經血流儲備分數指導可減少術中支架使用

近日，《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表了浙江大學醫學院附屬第二醫院教授王建安和韓國首爾大學醫院教授Bon-Kwon Koo領導的FLAVOUR研究。該研究結果顯示,在指導經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的中度冠脈狹窄（管腔狹窄40%~70%）患者人群中，血流儲備分數（FFR）不劣于血管內超聲（IVUS），且FFR指導PCI組介入治療率明顯低于IVUS指導組，減少了術中支架使用以及后續的雙聯抗血小板治療。

據悉，這是NEJM首次發表中國研究者作為主要通訊作者和第一作者發起的國際多中心臨床試驗成果。王建安為論文主要通訊作者，其團隊成員胡新央教授為共同第一作者。

“這項研究對于只有FFR或IVUS兩種設備之一的心內科醫生和心導管室具有直接的現實意義。” NEJM責任編輯、哈佛醫學院內科學副教授Jane Leopold在為該項研究論文撰寫社論時期待，在未來研究中，研究者能進一步評估單獨使用FFR或IVUS是否不劣于聯合使用兩種設備，以及上述結果對更高危患者的適用性。

可否實現一種設備指導PCI

1977年，世界首例經皮冠狀動脈腔內成形術成功實施，開啟了冠狀動脈心臟病（CAD）PCI時代。其以微創、簡潔、高效的方式改善了大量冠心病患者的生活質量與臨床預后。

通常對于冠狀動脈中度狹窄患者的PCI，心內科醫生一般使用FFR評估冠脈狹窄引起缺血的可能性，并決定是否需要PCI，而IVUS則用于選擇合適的支架尺寸，并在支架植入后確定位置和尺寸是否合適。因此，聯合應用FFR和IVUS被視為當前最優方法。

“以FFR為代表的功能生理學工具和以IVUS為代表的腔內影像學檢查已被大量臨床研究證實可以作為冠脈造影的有效補充，顯著改善冠心病患者臨床預后。”中國科學院院士葛均波專門為上述研究撰寫的題為《FLAVOUR研究：功能生理學與腔內影像學的正面交鋒》述評中指出，冠狀動脈疾病患者血運重建的臨床預后取決于多種因素，包括冠脈狹窄程度、斑塊負荷及特征、功能生理學狀態以及解剖條件是否適合血運重建等。

但現實的情況是，許多醫療機構的心導管室僅配備FFR和IVUS中的一種。那么，可否只通過其中一種設備指導PCI呢？為了回答這一科學問題，王建安帶領團隊與國內研究中心以及韓國科研團隊共18個中心聯手開展合作。

據王建安介紹，這項前瞻性、隨機、開放標簽研究共入組1682例冠狀動脈中度狹窄患者，頭對頭比較FFR和IVUS指導的PCI。根據試驗設定的血運重建標準，FFR組（838例患者）44.4%和IVUS組（844例患者）65.3%的患者植入支架。兩年時，在復合主要結局全因死亡、心肌梗死或再次血運重建方面，FFR不劣于IVUS。

FFR與IVUS不分優劣

此前，包括FAME、FAME2等系列研究證實了FFR指導的PCI治療可明顯降低心血管事件發生率，且具有明確的衛生經濟學價值，也在一定程度上改變了傳統冠脈造影下多支血管病變定義及完全血運重建概念。

而IVUS-XPL、ULTIMATE研究則從腔內影像角度證實符合影像學標準的優化PCI（最小支架內面積、邊緣斑塊負荷等指標）可有效改善患者臨床預后，減少再次血運重建風險。

然而，無論FFR還是IVUS，作為反映不同層面的技術均存在一定的局限性。

復旦大學附屬中山醫院心內科副主任醫師李晨光表示，以FFR為代表的生理學評估可以反映固定狹窄病變對于血流動力學以及心肌供氧的影響程度，卻無法判斷斑塊的性質與易損風險，同時對于PCI過程的優化缺乏更多的指導價值。

而IVUS則可通過腔內超聲顯示血管橫截面圖像，從而觀察管腔及病變結構、判斷病變性質，然而囿于不同血管供應的心肌質量存在差別，同樣的最小管腔面積或狹窄程度在不同的冠脈血管或不同節段中，對于血流的影響存在明顯差別。

為此，2018年歐洲經皮心血管介入學會腔內影像專家共識明確提出,除左主干病變外，不建議以絕對的最小管腔面積（MLA）作為指導血運重建的標準。因此，在單一工具選擇的背景下，哪種方法能帶來更好的臨床獲益尚不明確。

“在此背景下，FLAVOUR研究對比了FFR與IVUS對冠脈臨界病變的指導價值。結果顯示，在FFR或IVUS指導下，不管是行PCI還是藥物治療，兩組的復合終點率（POCO，全因死亡、心肌梗死、血運重建）均無明顯差異。”王建安表示，這提示在冠脈中度狹窄病患人群中，利用FFR指導血運重建可在死亡、心梗等“硬終點”方面獲得與IVUS指導類似的效果。

該研究結果與既往相關研究類似，再次證實了FFR指導可有效減少血運重建的比例以及支架植入數量。然而，盡管血管水平或者患者水平PCI比例都明顯減少，但兩組在24個月的臨床隨訪中，西雅圖心絞痛評分并無顯著差別，顯示出以FFR為代表的生理學工具在評估患者缺血狀態中的重要指導價值。

雖有局限但具有劃時代意義

任何研究都存在一定的局限性。

葛均波認為，首先，FLAVOUR研究僅納入冠脈造影臨界病變的患者，而兩種工具在更為嚴重的病變分型中是否具有可類推的指導價值，有待進一步研究。

其次，FFR與IVUS是生理學和影像學檢查的代表工具，但隨著技術的進步與更多生理、影像工具的出現，如以基于冠脈造影、IVUS、OCT衍生的功能學評估技術，兩者在未來呈現出融合趨勢。這些工具能否兼具不同維度的優勢進而提供更為全面的評估信息，為臨床工作者帶來更多的期望？

同時，研究并未考慮斑塊易損性與局部血流動力學對于治療策略的影響。隨著COMBINE（OCT-FFR）、PROSPECT ABSORB等探索性研究的展開，以及近紅外光譜（NIRS）、OCT等成像技術的臨床應用，易損斑塊對于未來缺血事件的影響逐漸成為研究的主要方向，可能在一定程度上改變現有的診療策略。

不可否認，“FLAVOUR研究首次對比了FFR與IVUS兩種不同維度的工具在冠狀動脈臨界病變血運重建的指導價值，開啟了功能生理學評估手段與腔內影像工具的對照研究，具有劃時代的開創意義。”葛均波說。

相關論文信息：https://doi.org/10.1056/NEJMoa2201546