雙相障礙診治病例分析

【一般資料】
男性,36歲,教師

【主訴】
不悅、無趣與興奮交替發作10年，再發不悅、無趣3月

【現病史】
患者于2002年5月份因家庭矛盾而漸出現眠差，入睡困難且睡眠淺，多夢，稍有聲響就會驚醒。漸漸出現疲乏，無力，頭暈腦漲，感全身不適，視物不清，工作感到力不從心，不勝負荷。人多時或者聽到別人講話時感到煩躁不安，自覺記憶力欠佳，食欲下降，常常有便秘和腹瀉交替出現。有時悲觀無望，覺得自己快要死了。于2002年9月份首次住我院診治，診斷為“抑郁癥”，給予怡諾思、百優解、維思通等藥物治療，病情好轉。但不久開始出現興奮、話多、易激惹等癥狀，于是加用德巴金，病情改善后出院，出院診斷為“雙相情感障礙”。患者在門診繼續隨診診治，服藥大約3個月后便自行停藥，9年來一直病情穩定，工作、生活均較良好。2011年底患者又無原因地出現情緒低，開心不起來，常常煩躁，睡眠差，整夜不眠，躺在床上想一些不好的事情，并表現焦慮煩躁。白天感覺身上乏力，沒有精神，感到渾身不適，擔心自己的身體要垮了。總是感到時間過得很慢，度日如年。食欲明顯下降，對周圍的事情提不起興趣來，什么也不想做，感到自己力不從心。于是在2011年12月27日第二次住入我院，診斷“雙相障礙”，先后給予來士普（最高20mg/日）、欣百達（60mg/日）治療，效果不佳后合并MECT，經過6次MECT后病情有明顯改善，于2012年3月22日出院。出院后患者病情時好時差，不時仍有焦慮、興趣減退等，感覺時間一分分過得很慢，總是提不起精神。尤其最近3個月，患者上述越來越明顯，幾乎沒有開心的時候，焦慮煩躁和不安時時纏繞著他，唯有打牌消磨時間的時候稍微感覺好點。期間服用了欣百達60mg/日、再普樂1.25mg/晚、瑞美隆15mg/晚，青爾齊7.5mg/晚，但是效果不佳，于去年11月中旬住院治療，診斷“雙相障礙”，**拉法辛、喹硫平、碳酸鋰、佳樂定等治療6周余癥狀改善出院，但出院患者仍感不定心，癥狀沒有好透，過年時情緒又有波動，主要以緊張、煩躁，有時不定心，今日在家屬陪同下來我院要求進一步就診，門診以“雙相障礙”收入院。患者自發病以來，未見明顯憑空聞聲、多疑或怪異行為，無明顯高熱、昏迷、抽搐、腦外傷或精神活性物質濫用史。

【既往史】
平素體健，否認“心臟病、高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認“傷寒、乙肝、結核”等傳染病史，無外傷手術史，無明顯藥物食物過敏史，預防接種史不詳。

【查體】
T:36.6℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。神志清，自主**，查體合作。BP：120/80mmHg。心肺（-），腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。

【輔助檢查】
門診心電圖正常

【初步診斷】
雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁

【鑒別診斷】
神經癥是一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經衰弱癥狀的精神障礙。本障礙患者病前多有一定的易患素質基礎和個性特征；疾病的發生與發展常受到心理社會因素的影響；癥狀沒有可以證實的器質性病變作為基礎，與病人的現實處境不相稱；病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力相對完整，有求治要求。本患者雖也有焦慮、緊張和擔心等體驗，但是主要臨床表現為情緒的不悅，悲觀以及興奮、話多交替發作等，大多數時間表現抑郁，故而與神經癥相鑒別。

【診治經過】
詳見現病史中

【臨床診斷】
雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁

【分析總結】
患者為青年男性，緩慢起病，本次病程3月，總病程10年，患者本次病程中以典型的抑郁發作為主要表現，目前有情緒低落，對自己的身體過分擔心，自我感覺差，自我評價低，有自卑觀念，興趣明顯下降，樂趣喪失，夜眠差，食欲下降，意志活動減退等癥狀，符合抑郁發作的癥狀學診斷標準，同時病史中有興奮、話多的表現，呈現一個交替發作的病史特點，影響日常生活和工作；患者總病程10年，每次抑郁發作時間均超過2周，而且整個病史中有完全緩解期，依據CCMD-3診斷標準明確診斷患者為“雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁”

病例來源：愛愛醫