口服抗凝藥居家管理該如何做？

抗凝藥廣泛用于深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞的預防和治療，以及心房顫動（簡稱房顫）、人工心臟瓣膜置換術后、髖關節或膝關節置換術后血栓形成的預防。相較于肝素類等腸外抗凝藥物，口服抗凝藥使用方便，適合長期應用，目前普遍用于上述疾病的居家治療。

但口服抗凝藥的不合理應用可引發栓塞和出血事件。研究顯示，華法林位列藥物不良反應導致急診住院的十大藥物之首，對患者健康造成嚴重傷害。

遺憾的是，目前國內外尚無相關指南或共識對口服抗凝藥居家期間的管理提出推薦性建議。

為此，中國藥學會醫院藥學專業委員會組織相關領域專家梳理相關問題，在《中華醫學雜志》上刊發了《口服抗凝藥居家管理專家共識》（2024版）（以下簡稱共識）。

據悉，該共識主要內容包括口服抗凝藥的藥學監護要點、開展居家管理的流程和注意事項，以及居家管理時特殊情況的處理等，旨在提高口服抗凝藥居家期間使用的安全性和有效性，減少不良事件發生。

兩大類口服抗凝藥

口服抗凝藥分為直接口服抗凝藥（DOAC）和維生素K1拮抗劑（主要是華法林）兩大類。DOAC通過直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa抑制血栓形成。由于具有作用機制單一，受食物、藥物等影響較小，無需常規監測凝血功能等優勢，DOAC已成為非瓣膜性房顫、DVT、肺栓塞等疾病預防和治療的一線用藥。

華法林主要通過抑制維生素K1依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化發揮強效抗凝作用。華法林對已合成的凝血因子無直接作用，必須待上述凝血因子相對耗竭后才能在體內發揮抗凝作用。

該共識制定專家組組長、中南大學湘雅二醫院藥學部主任藥師張畢奎表示，華法林抗凝起效較慢，通常在連續服藥3~7天后達到穩定抗凝效果，若急性期使用需與肝素類藥物橋接。

“但是，華法林的藥效學及藥動力學個體間差異大，抗凝療效受遺傳、合并用藥、飲食等多因素影響。” 張畢奎建議，華法林治療窗窄，臨床通過定期監測凝血酶原時間/國際標準化比值（PT/INR）評估華法林抗凝強度，并通過調整劑量使患者INR維持在目標范圍內，以保證藥物使用的有效性及安全性。

而相較于DOAC，華法林使用更加繁瑣，目前已逐步被取代，但其仍是房顫合并中重度二尖瓣狹窄、人工心臟機械瓣膜置換術后等患者血栓預防的一線推薦用藥。

藥學監護重點評估潛在風險

目前，血栓栓塞性疾病的抗凝療程取決于疾病類型、患者健康狀況、是否存在已知的誘因等多種因素，因此抗凝療程需要根據患者的具體情況和疾病特點制定個體化方案，并在治療過程中進行密切監測和調整。

該共識對口服抗凝藥的藥學監護要點主要從4方面進行闡述，分別為栓塞風險評估、出血風險評估、華法林監測指標及劑量調整、DOAC監測指標及應用場景。

栓塞風險評估主要有房顫栓塞風險評估、VTE栓塞風險評估、人工心臟瓣膜置換術后栓塞風險評估。對于非瓣膜性房顫的居家管理患者，共識推薦定期應用CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風險。而對于房顫合并心臟機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄的居家管理患者，其卒中風險高，無需評估栓塞風險，均需抗凝治療，推薦使用華法林，禁止使用DOAC。

對外科患者（含腫瘤患者）、內科患者、門診或內科放化療的腫瘤患者，共識推薦使用Caprini評估量表、Padua評估量表、Khorana評估量表進行評估VTE風險。

共識推薦，人工心臟機械瓣膜置換術后患者需終身進行華法林抗凝治療。生物瓣膜置換術后患者接受3~6個月抗凝治療后，根據是否存在血栓高危因素決定是否需長期抗凝治療。

出血風險評估并非基于基線因素的靜態一次性評估，而是動態變化的。共識建議，采用HAS-BLED評分對口服抗凝藥的非瓣膜性房顫患者進行出血風險評估，當患者臨床特征和治療方案發生變化時，應重新評估出血風險。

在華法林監測指標及使用劑量方面，共識建議，由于不同個體間華法林的劑量-效應關系差異較大，患者應定期監測PT/INR，以防止用藥過量或不足。同時，建議使用治療窗內時間百分比（TTR）評估患者抗凝達標質量。特別是心、肝或腎功能不全的患者應加強PT/INR監測，并積極治療原發病，改善相應器官功能。此外，在治療過程中患者華法林劑量調整應謹慎，因為頻繁調整劑量會使INR波動。

共識指出，臨床應用DOAC時無需常規監測。然而，某些特殊情況下可能需要定性甚至定量評價DOAC的抗凝作用，根據臨床情況，必要時監測相關指標。主要包括腎功能不全患者、體重過低或超重患者、胃腸道吸收不良患者、可能需要接受溶栓治療的急性腦卒中患者等。

開展居家管理的必備條件

那么，口服抗凝藥該如何開展居家管理呢？

共識認為，除了必須在有資質開展居家抗凝管理的醫師、藥師指導下，居家抗凝管理的患者應同時滿足以下條件：1.需要長期口服抗凝藥物的非住院患者，病情較為穩定；2.能遵醫囑進行口服抗凝藥管理，包括按時服藥、調整用藥劑量、監測相關指標、保持良好的生活及飲食習慣，及時反饋不良反應、及時隨訪等；3.對于服用華法林并愿意開展居家自我檢測或自我管理的患者，還應完成結構化的培訓課程，并且必須承擔自我管理的責任。

便攜式凝血儀于20世紀80年代末開始用于華法林抗凝治療管理。與傳統門診管理模式相比，利用便攜式凝血儀開展華法林居家管理可以提高患者INR監測依從性、改善TTR、減少血栓栓塞事件。但共識提示，便攜式凝血儀需要定期采用內部或外部校正法進行儀器校正。

在確定需長期使用華法林后，共識推薦，服用華法林居家管理的患者應該得到充分的用藥教育，使用便攜式凝血儀的患者還應該得到針對儀器和遠程醫療溝通手段的詳細教育。基于傳統門診管理的患者，INR穩定后如果情況允許，建議每個月進行1次復診，最長不超過3個月。

而對于服用DOAC居家管理的患者，同樣也應該得到充分的用藥教育。患者應根據情況每3個月左右進行1次門診隨訪（時間區間為1~6個月），最長不超過6個月。若出現不良反應后，患者應及時到門/急診就診。

此外，共識還從用藥依從性、遠程監測工具等方面進行了詳細說明。

“出血是口服抗凝藥最主要的不良反應，評估患者的出血嚴重程度對于實施止血和保護器官功能的治療決策至關重要。雖然抗凝治療能夠顯著減少血栓事件的發生，但對于抗凝療效欠佳的患者，仍然可能發生血栓事件。” 張畢奎表示，共識還對備孕、妊娠和哺乳期用藥，以及相關藥物和食物對華法林、DOAC藥物的影響進行了說明。

隨著血栓栓塞性疾病防治經驗的積累及相關研究的開展，張畢奎表示，共識可能會表現出臨床應用中的局限性。專家組將與時俱進，繼續跟進相關研究證據，并及時更新共識。