圍手術期預防使用抗菌藥物，何時用效果好？

　　圍術期預防性使用抗菌藥物是為了保證手術部位暴露時局部組織和血清中抗菌藥物的濃度達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度，從而達到預防手術部位感染（SSI）的目的。那么，在什么樣的時機內給藥，預防SSI的效果最佳呢？

　　看相關研究怎么說

　　一項Meta分析顯示，給藥至切皮間隔時間＜120 min與＞120min相比，前者可降低SSI發生率，且差異有統計學意義。此外，研究還對比了給藥至切皮間隔時間0～60min與60～120min，以及30～60min與0～30min，結果顯示不同組之間在降低SSI方面無顯著性差異。早期的動物實驗發現，污染切口術前或術中給藥可有效預防感染，但術后12h給藥效果喪失。隨后的臨床實驗證實，術前（術前2h)用藥優于術后用藥。

　　基于7個RCT共計2493例患者的Meta分析結果表明，與斷臍后給藥相比，切皮前給予抗菌藥物的患者發生產后子宮內膜炎的風險降低了43%，但兩組發生SSI的差異無統計學意義。

　　有研究表明，手術持續時間＞3h的患者發生SSI的風險明顯增高。目前尚未發現有高質量的RCT對術中追加抗菌藥物的有效性進行評價，但一些回顧性研究顯示，手術持續時間＞藥物半衰期＞3～4小時，術中追加藥物可降低SSI發生率。

　　聽聽臨床的聲音

　　國內多個學者的調查發現，圍術期抗菌藥物使用時機不合理主要表現在給藥與切皮間隔時間＞120min、手術結束后給予首劑、術中追加依從性低。同時，不同的調查結果也表明，開展抗菌藥物專項整治活動后，以上不合理現象得到不同程度改善，與開展專項整治活動前相比，SSI或有明顯下降，或無統計學差異。

　　沈麗娟等人的調查結果表明，術前1d使用抗菌藥物，SSI發生率為13.3%，術前30～60min給藥，SSI發生率為1.4%，兩者有統計學意義。類似這樣的研究報道還有很多，其結果基本一致。

　　關于術中追加抗菌藥物與SSI關聯性的報道不多見。劉聚源等的研究結果表明，術中追加藥物，可以預防手術持續時間＞3小時、失血量＞1500ml的清潔切口手術SSI（干預前術中追加藥物比例為44.2%，干預后術中追加藥物比例為70.7%，干預前清潔手術SSI發生率是干預后的1.608倍；在＞3h的清潔手術中，干預前的SSI率是干預后的3.432倍；＞3h的手術，干預前SSI 5.9%，干預后1.8%。）

　　該如何做？

　　基于不同的指南及我國相關規范要求，對于圍術期有必要預防性使用抗菌藥物的患者，關于使用時機，建議：

　　1.應根據藥物的半衰期和血清蛋白結合率及藥物的其他特性、術中出血量、患者肝腎功能等情況等決定首劑給藥時機和術中是否需要追加及追加時機；

　　2.第一、二代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢呋辛及頭霉素類藥物如頭孢西丁半衰期較短，建議術前30～60min給予首劑，成人患者在切皮后＞3～4h時可給予追加一劑（在調整腎功能和藥物清除率之后）；萬古霉素、喹諾酮類由于半衰期較長，且需要滴注較長時間，建議術前60～120min給予首劑。

　　3.首劑給藥建議由手術室執行，這樣更利于保證給藥時機的合理性；

　　4.可通過培訓、行政干預、臨床藥師指導、醫務/藥學/感控/護理聯合督導、在病歷信息系統中增加“提醒功能”等措施，規范術前給藥時機并提高術中有必要追加給藥的依從性。

　　最后，不得不說的是，抗菌藥物對預防手術部位感染有積極作用，但并不意味著每一個患者都需要預防用藥，因為廣泛用藥可能會產生藥物不良反應、耐藥菌株發生和艱難梭菌感染風險。掌握預防性使用抗菌藥物指征且做到合理應用，我們任重道遠！