大隱靜脈施行升主動脈冠狀動脈旁路分流術治療心臟病的介紹

　　冠狀動脈粥樣硬化性狹窄外科治療的適應證：用大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術，俗稱搭橋術是冠心病外科治療最常用的手術方法，手術適應證有：

　　1．大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術—穩定型心絞痛 影響穩定型心絞痛的病程發展及預后的因素有：冠狀動脈分支病變的數目，特別是左冠狀動脈主干或前降支是否受累，左心室功能狀態，心肌缺血輕重程度，病人的性別和年齡以及是否并有其他疾病等。一支或兩支冠狀動脈阻塞性病變，且未累及左冠狀動脈主干者，內科治療的遠期療效與外科治療相接近，宜先進行內科治療，并定期復查。但如慢性穩定型心絞痛經內科硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等抗心絞痛藥物治療未能收效，病人的工作和生活受到嚴重影響者，應進行選擇性冠狀動脈造影術，發現血管腔面積減少到50％以上，特別是病變累及左冠狀動脈主干、左冠前降支或冠狀動脈三個分支者，均應考慮外科手術治療。

　　2．大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術—不穩定型心絞痛 絕大多數病例冠狀動脈阻塞性病變程度嚴重，一部分病例已有心內膜下小塊或散在的心肌梗塞，并可能在較短期內發展為急性心肌梗塞，發生嚴重心律失常或猝死。Gazes等報道1、2年和10年死亡率分別為18％、25％和50％。此型病例經內科積極治療1周心絞痛仍未能得到控制者，即應進行選擇性冠狀動脈造影檢查，并根據檢查結果盡早施行手術治療。

　　3．大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術—急性心肌梗塞病例 施行冠狀動脈旁路移植術意見尚不一致，支持手術治療者認為發生心肌栓塞后8小時內施行手術治療可減小心肌梗塞的面積，日后形成的心肌疤痕組織較少，梗塞后引致的左心室室壁瘤、心律失常、心衰、猝死等并發癥發生率較低，左心室功能改善比較明顯。但急性心肌梗塞病例冠狀動脈旁路移植的手術死亡率較高，術后餅發癥發生率也較高，遠期療效的隨診資料尚有待充實。但對心肌梗塞后2周，活動平板負荷試驗ST段明顯壓低病例，隨訪1年死亡率較試驗陰性者高13倍，此類病例應考慮手術治療。

　　近年來，對早期心肌栓塞病例開展溶栓和經皮腔內冠狀動脈擴張成形術等治療方法，這些療法的遠期療效及其與旁路移植術的比較，目前尚缺少足夠的資料，未能得出結論。

　　4．大隱靜脈施行升主動脈-冠狀動脈旁路分流術—嚴重室性心律失常、心肌梗塞后恢復期或晚期呈現嚴重室性心律失常的病例，據統計約1／3到1／2在隨診2～3年期中發生猝死。因此，心肌缺血性室性心律失常，應考慮列為施行冠狀動脈旁路移植術的適應證。

　　冠心病外科手術的操作技術：重建冠循環血流的外科手術，可應用大隱靜脈或胸廓內動脈。大隱靜脈口徑大，取材方便，應用的病例數最多，療效比較滿意。近年來，用帶蒂胸廓內動脈與冠狀動脈，特別是左冠前降支作端測吻合術的病例日漸增多。胸廓內動脈極少發生粥樣硬化病變，術后因內膜增生引致血管腔狹窄亦極少見，術后血管通暢率比大隱靜脈高，但解剖游離胸廓內動脈操作難度較大，術后出血并發率較高，游離雙側胸廓內動脈，可能對胸骨愈合產生不良影響。選擇性冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分支大于1．5mm而管腔直徑減少50％以上者，均應施行分流術，以充分重建心肌血流。冠狀動脈多支病變的病例有時需對5個或更多的分支施行分流術，為了簡化手術操作，縮短手術時間，可采用順序吻合術，亦即應用一段大隱靜脈在端側吻合術的近端另作1～2處側側吻合術，這樣可以只用一段靜脈分流兩支或兩支以上的冠狀動脈，減少主動脈與大隱靜脈吻合口。順序吻合術后血管通暢率較高，血流速度快，但操作需細致準確，注意避免大隱靜脈扭曲，有時可利用大隱靜脈較粗的分支與另一冠狀動脈分支作y形吻合術。