塵肺病診斷難在哪？

近日，貴州航天醫院三位從事塵肺病診斷工作的醫生，被公安機關以“涉嫌國有事業單位人員失職罪”羈押7個多月的事件持續發酵。這使塵肺這一職業病再次成為人們議論的熱點話題。此次事件引起了衛生部門的高度重視，同時也暴露出在塵肺病診斷方面存在的一些問題。

塵肺病是以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病，技術質量合格的X射線后前位胸片表現是診斷塵肺病的主要診斷依據，因此，閱讀X射線胸片是塵肺病診斷的重要步驟。

發生讀片差的原因

北京大學國際醫院呼吸內科主任劉雙表示，衛生部在2009年發布新版《塵肺病診斷標準》時，將塵肺明確分為三期。

一期塵肺是指有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區。二期塵肺是指有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區。三期塵肺是指有下列情形之一者：有大陰影出現，其長徑不小于20毫米，短徑不小于10毫米；有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區并有小陰影聚集；有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區并有大陰影。

“因為肺炎、結核、腫瘤或者職業病的結節，它們有時在胸片或CT上影子差不了太多，所以一定要通過醫生臨床的判斷、病人的病史以及影像的一些特征性表現來確定，而每位醫生的思路、經驗、診斷水平都是參差不齊的，所以對于判斷，可能并沒有那么統一。”劉雙解釋道。

除醫生個人讀片經驗外，胸片技術質量、胸片保存時間以及讀片方法等原因也會造成塵肺病診斷過程中的讀片差異。讀片差異的存在可明顯影響塵肺病診斷的準確性。

診斷塵肺病要注意這些

塵肺的規范名稱是肺塵埃沉著病，該病是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵（灰塵），并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化（瘢痕）為主的全身性疾病。“因此，塵肺病患者需有典型的粉塵職業病的接觸史，這是流行病學中最重要的一點。”中日醫院呼吸與危重癥醫學科主任宋彬說。

此外，專家指出，醫生在進行讀片診斷時，對達不到要求的X射線片不能勉強診斷，應要求重新拍攝，直到達到質量要求為止；建議讀片者在提高讀片能力、減少和糾正讀片差異的過程中要著重減少小陰影形態判斷的差異；準確把握診斷原則；做好鑒別診斷。

據了解，由于塵肺在X射線胸片上的改變不具有特異性，也就是說有的疾病也可以有同樣或相似的X射線胸片改變，再加上塵肺病的臨床表現也不具有特異性，因此，在診斷過程中，有必要做好鑒別診斷。塵肺病主要應與以下疾病進行鑒別：肺結核病、肺癌，特別是細支氣管肺泡癌、肺泡微石癥（組織胞漿菌病、胸膜間皮瘤、特發性肺間質纖維化、結節病、外源性過敏性肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺轉移瘤）等。

劉雙指出，除依靠影像學對塵肺病進行評判外，新版《塵肺病診斷標準》發布后，確診還要依靠肺活檢、氣管鏡活檢、穿刺活檢找到塵肺的結節，從病理上證實患者得了塵肺。

做好職業病診斷工作，不僅要求醫師有一定的專業背景，還要熟悉相關的職業病防治法律法規。在技術層面上，要求每一名塵肺病診斷醫師嚴格按照法律和規范的要求，客觀、公正地按照《塵肺病診斷標準》及其規定的診斷程序進行工作。

此病非彼病 診斷需清醒

提及誤診率，劉雙表示，“塵肺病的誤診率還是有的，有些病人的表現為低熱、盜汗、乏力、咳嗽、咯血，可能僅僅是一個結核，但是，如果我們在診斷病人結核時，發現他曾下過井，做過煤塵，那么我們就該考慮他是不是在矽肺的基礎上合并了結核。對這種病人我們就需要做氣管鏡或肺活檢，來找矽肺和結核的問題。”因此，醫生的經驗需十分豐富。

事實上我國是不允許綜合醫院對塵肺病進行診斷的，只有國家指定的相關醫院或門診才能對其進行診斷。劉雙表示，“如果我們臨床懷疑病人可能是該病，并進行活檢證實了，我們也不允許開具矽肺的診斷，我們只能將病人轉到職業病科或職業病醫院，由他們的醫生來出具診斷。”