尿液蛋白質檢查(2)

二、尿液微量白蛋白測定

1982年Viberti在研究糖尿病性腎病時，首先提出了微量白蛋白尿的概念，以區別于臨床蛋白尿，經后微量白蛋白尿這一概念界定為尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr(30-200mg/gGr)，或排出率在20-200μg/min這一范圍內。即超過尿蛋白正常范圍的上限而蛋白暄性的化學方法又不能檢測出來的階段。

[方法學評價]

微量的蛋白尿用磺基水楊酸法、加熱乙酸法及試帶法基本不能查出。故多采用免疫化學技術（放射免疫、酶聯免疫、免疫散射比濁及免疫透射比濁法）測定。樣品留取及報告方式有三種：①定時留尿法，計算出單位時間內的排出率（μg/min）。②隨機留尿法，用肌酐比值報告排出率（mg/mmolGr 或mg/gGr）③晨尿法，報告每升（每毫升）排出量（mg/L,μg/ml），后者結果波動大，不可取。

[參考值] 正常成人1.27±0.78mg/mmolCr或11.21±6.93mg/gCr。

[臨床意義] 微量白蛋白常可見于糖尿病性腎病、高血壓、妊娠子癇前期等，也可在隱匿腎炎及腎炎恢復期尿中出現。是比較靈感的早期發現腎損傷的指標。

三、尿液血紅蛋白、肌紅蛋白及其代謝產物的檢查

（一）血紅蛋白尿（hemoglobinutia）的檢查

正常人血漿中含有50mg/L游離血紅蛋白，尿中無游離HB，當有血管內溶血，血中游離HB急劇上升超過肝珠蛋白的結合能力（正常情況下最大結合力為1.5g/L血漿）即可排入中，可通過尿游離HB的試驗（尿隱血試驗）檢出。

[方法學評價] 過HB尿檢測采用的原理是與便隱血檢查相同的化學法，如鄰甲苯胺法、匹拉法洞法等，現被度帶法所取代，這兩種方法除與HB反應外，也與完整的紅細胞反應（敏感度為紅細胞達5-10μl）,故要注意尿沉渣中紅細胞對結果的影響。此外尿路感染時某些細菌產生過氧化物酶可致假陽性，大劑量的維生素C或其它救災原物質可導致假陰性。目前新發展起來的HB單克隆抗體免疫檢測法克服以上缺點。

[參考值] 定性試驗陰性

[臨床意義] ①隱血陽性可見于各種引起血管內溶血的疾病，如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏在食蠶豆或用藥物伯氨喹啉、磺胺、非那西丁時所能上能下起的溶血；②血型不合引起急性溶、陣發性寒冷性或睡眠性Hb 尿癥，③重度燒傷、毒蕈中毒、毒蛇咬傷；④自身免疫性溶血性貧血、系統性紅斑狼瘡等。

（二）肌紅蛋白尿的檢查

肌紅蛋白是橫紋肌、心肌細胞內的一種含亞鐵血紅素的蛋白質其結構及特性與血紅蛋白相似，但僅有一條肽鏈，分子量為1.6-1.7萬。當有肌損傷時，肌紅蛋折釋放進入血循環，因分子量較小，易通過腎小球濾過，而排入尿中。

[方法學評價]因MB分子中含血紅素基團，也具有類似過氧化物酶樣活性，故以往經常采用與血紅蛋白相同的化學法檢查。而這些方法對Mb 與HB并存時不能區別，可利用政權鐵HB與政權鐵MB的氧化物在580-600nm處吸收光譜完全不同的特點加以區別，但靈感度不夠。目前多采用肌紅蛋白的單克隆抗體進行酶聯免疫吸附或放射免疫法，敏感性、特異性均較好。

[參考值] 定性反應：陰性。定量：<4mg/L

[臨床意義] MB尿多發生于有肌損傷時，例如：①陣發性肌紅蛋白尿：肌肉痛性痙攣發作后72小時，尿中出現MB；②創傷：擠壓綜合征、子彈傷、燒傷、電擊傷、手術創傷等；③組織局部缺血如心肌梗死早期、動脈阻塞缺血；④休謝性肌紅蛋白尿酒巴精中毒，砷化氫、一氧化碳中毒，巴比妥中毒、肌糖原積累等；⑤原發性（遺傳性）肌疾病如皮膚肌炎、多發性肌炎、肌肉營養不良等；⑥過度劇烈運動或長期行軍尿中排出MB，即行軍性MB尿。

（三）含鐵血黃素尿的檢查

含鐵血黃素尿（hemosiderinuria,Hd）為尿中含有的暗黃色不隱定的鐵蛋白聚合體，是含鐵的棕色色素。當血管內溶血時，在部分HB在尿中排出，而有一部分HB被腎小管上皮細胞重吸收，并在細胞內分解成含鐵血黃素，隨細胞脫落由尿中排出。當細胞分解時含鐵血黃素釋放到尿中，可用鐵染色檢出。

[臨床意義] 尿中出現含鐵血黃素意義與血紅蛋白類似，如慢性血管內溶血、陣發性睡眠性HB尿癥和行軍性肌紅蛋白尿、自身免疫溶血性貧血、嚴重肌肉疾病等。有時如因尿中HB量少，隱血試驗陰性時可進一步檢測是否有含鐵血黃素。另外在溶血初期雖有HB尿。但因HB尚未被腎上皮細胞攝取，因而未形成含鐵血黃素，所經本試驗右呈陰性。

（四）卟啉尿的檢查

卟啉（porphyrin）是血紅素生物合成的中間體，為構成動物血紅蛋白、肌紅蛋白、過氧化氫酶、細胞色素等的重要成分。以四個吡咯環聯結為基本化學結構。有兩種同分異構體，即尿卟跑龍套、糞卟啉兩型，卟啉尿指尿中排出過多的卟啉或其前體物如δ-氨基γ-酮戊酸及卟膽原。

[方法學評價] 卟啉定性過篩法可用Ekhrlich醛試劑或酸性有機溶劑抽提后用紫外線照射觀察熒光的方法（可檢出200μg/L尿），還可用分光光度或熒光測定，薄層層析或高將近液相色譜法對尿中卟啉成人進行定量分析。

[參考值] 卟啉定性：陰性。

定量分析：

（1）ALA：兒童38.2μmol/L;成人11.4-57.2μmol/24h

（2）CP兒童:0-12.nmol/24h;成人75-240nmol/24h

(3)PBG:0-4.4μmol/24h

(4)UR:0-36nmol/24h

[臨床意義]卟啉病是一類先天性或獲昨性卟啉代謝紊亂的疾病，其中的代謝產物UR、CP、ALA、PBG大量則由尿、便中排出，并出現皮膚、內臟、精神和神經癥狀。此外卟啉尿還見于鉛信其客觀存在金屬中毒、肝病和某些溶血性貧血。尿中卟啉成分的定量檢查有兵團于各型卟啉病之間的鑒別。（表6-2）

表6-2 尿中卟啉類及前身化體物與疾病的關系

四、本周蛋白尿檢查

本周蛋白尿（Bence-Jones proteinyuria，BJP）實質為免疫球蛋白輕鏈或其聚合體從尿中排出。其特性為將尿液在PH4.5-5.5,56C0條件下加熱出現白色混濁及凝固，100攝影氏度煮沸后混濁消失或明顯減退，再冷卻時又可重新凝固，枚又稱凝溶蛋白，免疫球蛋白的輕鏈單體分子量為2.3萬，二聚體分子量為4.6萬。蛋白電泳時可在α2至γ球蛋白區帶間的某個部位出現M區帶，大多位于γ區帶及β-γ區帶之間。用已知抗κ和抗λ抗血清可進一步將其分型。BJP可通過腎小球濾過膜濾出，若其量超進近曲小管所能吸收的極限，則從尿中排出，在尿中排出率多于白蛋白。腎小管對BJP具有重吸收及異化作用，當BJP通過腎排泄時，可抑制腎小管對其他蛋白成分的重吸收，并可損害近曲、遠曲小管，因而導致腎功能障礙及形成蛋白尿，同時有白蛋白及其他蛋白成分排出。

[方法學評價]加熱凝固法不第三一般需尿中BJP大于0.3g/L，有時甚至高達2g/L且必須在合適的PH下才能檢出。如尿中存在其它蛋白如白、球蛋白時，加酸后可出現沉淀，煮沸時沉淀不再溶解，影響判斷結果。當BJP濃度過高時加熱至沸騰，沉淀也可不再溶解。目前多用對甲苯磺酸法過篩。靈感度高。如尿中存在白蛋白不沉淀布鞋球蛋白大于5g/L可出現假陽性。用乙酸纖維膜或聚丙烯酰胺凝膠電泳對BJP的陽性檢出率可達97%，但如尿中含量較低。則需預先濃縮。為便于分析常需同時作病人及正常人血清蛋白電泳及濃縮后的尿液電泳。MB、溶菌酶、游離重鏈、運鐵蛋白、脂蛋白或多量細菌沉淀物也可出現類似于M的區帶，此時必須量進一步用特異輕鏈抗血清進行免疫雙擴散或電泳，根據產生的抗原抗體沉淀物來區別。此外可用κ/λ比值協助對多發性骨髓瘤的輕鏈分型進行判斷。

[臨床意義] 約35-65%多發性骨髓瘤的病例尿中可出現BJP且多為λ型。早期BJP可呈間歇性排出，半數病例每日大于4克，最多達90克。在血性腹水或其它體液中也可查出。巨球蛋白血癥患者也可出現BJP尿。重鏈病中μ鏈病也可有BJP尿。此外淀粉樣變性惡性淋巴瘤、慢淋白血病、轉移癌、慢性腎炎、腎盂腎炎、腎癌等患者尿中也偶見BJP，其機制還不清楚，可能與尿中存在免疫球蛋白碎片有關，在體外實驗已證明，奇異變形桿菌右以分解免疫球蛋白布而產生IG碎片，這可能是某些腎盂腎炎病人尿中出現BJP的一個原因。“良性”單克隆免疫球蛋白血癥中約20%病例可查出BJP，但尿中含量低，多數小于60mg/L。經長期觀察即使是隱定數年的良性BJP患者，仍有發展為多發性骨髓瘤或淀粉樣變性病可能性。動態觀察BJP有助了解是否伴有腎功能不全。BJP產生水平常可反映產生BJP的單克隆細胞數，因此其測定對骨髓瘤病程觀察和判斷化療效果等都有一定意義。

五、尿液Tamm-Horsfall蛋白測定

Tamm-Horsfall蛋白（THP）為尿中粘蛋白的一種，由Tamm 及Horsfall于1951年發現，并從尿提純，經免疫熒光與免疫酶電鏡證實是由于Henle袢升支與遠曲小管的上皮細胞內高爾基復合體產生，是一種腎特異性蛋白質。正常人有少量排入尿中，當各種原因（如梗阻、炎癥、自身免疫性疾患等）引起腎損傷時尿中排出量增多，并與腎受損程度相一致。THP為管型的主要基質成分，其聚集物也是形成腎結石基質的物質。THP生理功能尚不清楚，可能與腎水代謝有關。 THP分子量為8-27萬，在透射電鏡下呈不他支串珠狀纖維，紫外線光譜分析在波長277nm處出現最大吸收峰。

THP在高濃度電解質、酸性環境或尿流緩慢時易聚合而沉淀，當沉淀在遠曲小管形成時便構成透明管型，如與其中它有形成公共同沉淀則成為其它管型。在腎實質損傷時，THP可沉著于腎間并刺激機本產生相應的自身的抗體。

檢測方法為收集新鮮晨尿或24小時尿，用酶聯免疫吸附法或放射免疫法測定。

[參考值]36.86±7.08mg/24h 尿，隨意尿3.156±11.58μg/mg肌酐。

[臨床意義]

1．協助診斷上尿路疾患當尿路有長期梗阻、感染或間質性腎炎時可見尿中THP含量增高，單純腎病、過敏性此癜、腎損害時也可增高。腎小球腎炎、下尿路炎癥時無變化。

2．有助于泌尿系統結石形成的機制的研究1985年Bofce等指出結石患者尿中類粘蛋白增多，多個分子的THP與其它大分子物質聚合成為尿類粘蛋白，后者去掉涎酸即聚合成為結石基質A。體外實驗證明尿類粘蛋白能促進草酸鈣、磷酸鈣結晶生成。對人泌尿系結石分析也發現草酸鈣與尿酸結石的THP含量高于磷酸鎂銨結石，上尿路結石的THP含量高于下尿路結石。而且結石患者的THP24小時排出量高于正常人。

尿中THP測定還有助于對泌尿道結石患者體外需用震波啐石治療效果的判斷。如碎石成功則了現尿中的THP含量進一步升高，震波后第二天可達高峰，以后逐漸下降，如碎石失敗則尿中的THP的含量的無明顯變化。

六、尿液β2微球蛋白測定

血清β2微球蛋白（β2M）平均濃度為1.8mg/L，β2M可自由通過腎小球濾過膜，在腎小管被重吸收，故尿中僅含濾量的1%。可采用酶免疫或放射免疫法測定。