心力衰竭合并心律失常——2015歐洲共識建議

  心力衰竭患者由于存在心臟重塑和神經-體液活化，可導致心律失常的發生率增加或者心律失常病情加重。2015年8月，歐洲心律學會（EHR）/歐洲心力衰竭協會（HFA）聯合發布了心力衰竭合并心律失常的共識文件，并得到了美國心律學會（HRS）及亞太心律學會（APHRS）的支持。

    1. 一般干預

    （1）盡管心力衰竭患者心律失常的患病率較高，不推薦對無癥狀心衰患者進行室性心律失常（VA）篩查。但應常規進行心電圖檢查或至少定期測量脈搏，并在高危人群中管理無癥狀房顫患者。

    （2）持續VA無論伴或不伴有癥狀均應給予治療。

    2. 房顫

    （1）大多數心衰（EF降低或保留）和房顫患者應根據CHAsDSs-VASC評分給予口服抗凝藥物（VKA或NOAC）治療，并考慮其出血風險（HAS-BLED評分）。可以應用SAMe-TT2R2評分幫助決策VKA或NOAC治療。

    （2）心衰合并房顫患者中，心律控制不優于節律控制，但有癥狀性房顫發作患者應嘗試節律控制。

    （3）胺碘酮是節律控制的首選藥物，建議使用β受體阻滯劑、***或聯合應用控制心室率。需要定期篩查副作用。

    （4）心律控制似乎是急性心衰患者的首選治療策略。心衰急性期后，應重新評估節律控制的適應癥。

    （5）不應僅以改善心衰合并房顫患者預后為目的，而使用β受體阻滯劑。藥物治療無效的癥狀性房顫患者和心房結構良好的患者可考慮導管消融術。治療有癥狀或心律未控制的難治性房顫患者，應考慮植入雙心室起搏器后行房室結消融術（起搏和燒灼）。持續性房顫而雙心室起搏無效（融合搏動）的心臟再同步治療（CRT）心衰患者也有必要進行房室結消融。

    3. 心動過緩

    （1）不可逆且有癥狀的心動過緩患者，根據心衰患者（NYHA分級I-III）起搏指南應考慮植入CRT裝置，避免僅右心室起搏。

    （2）伴房室傳導阻滯的射血分數降低的心衰患者可能從CRT起搏中獲益，但要給予推薦還需要比較標準（RV）起搏和植入CRT裝置的進一步證據。

    4. 室性心律失常

    （1）持續VA的患者在排除潛在的可逆因素后，如明顯的電解質紊亂或急性心肌缺血，大多數患者需要ICD治療。另外，β受體阻滯劑和胺碘酮逐漸加量可能有助于降低心律失常發生率。

    （2）一般推薦射血分數嚴重降低的患者應用ICD或ICD-CRT作為一級預防，除非患者心衰癥狀嚴重（靜息狀態），預期沒有改善可能或預期壽命低于1年。

    （3）急性心梗后，需要早期應用優化藥物治療包括β受體阻滯劑，以降低心律失常的風險。

    （4）高危患者（低EF）應在4-6周（或血運重建后3個月）后重新評估最佳的藥物治療，再考慮ICD作為初級預防。

    （5）目前在橋接時期可評估選擇穿戴式除顫器治療。

    5. 心梗后心衰和心律失常

    （1）左室收縮功能不全和心衰仍然是急性心肌梗死的常見并發癥。

    （2）STEMI患者應盡快接受再灌注治療，最好是直接PCI或立即溶栓后PCI.經歷一次心梗的患者，隨后1年的死亡和再梗死風險均有增加，大多數事件發生在出院后數周。

    （3）所有患者應接受優化藥物治療，以度過最初的4——6周，直到重新評估。射血分數降低（35%）和NYHA II-III級的患者，ICD聯合或不聯合CRT治療應酌情予以考慮。

    （4）伴有心絞痛、心力衰竭或VA的心梗后患者風險極高，需要立即重新評估。應考慮血運重建以防反復缺血，和/或早期植入ICD或應用可穿戴式除顫器。

    （5）除非有特殊禁忌，所有心梗后患者應使用β受體阻滯劑進行治療。

    （6）此外，明顯左室功能不全患者應使用ACEI或ARB和MRA治療。

    （7）大面積前壁梗死患者有血栓栓塞、VA和心衰風險，應當給予相應治療。

    6. 心臟再同步治療和心衰患者

    （1）CRT獲益證據最強的患者包括：竇性心律QRS間期>130ms,QRS波呈LBBB形態（I,A）、或QRS間期>150ms,QRS波無LBBB（IIa,A），同時LVEF<30%,機體功能狀態良好，預期生存時間超過1年。近日，基于最新研究，適應癥已擴大到包括心功能II級的患者。

    （2）患者伴有持續房顫，NYHA III-IV級，且QRS間期>120ms及LVEF<35%,機體功能狀態良好，預期生存時間超過1年者，可以考慮安裝CRT或CRTD,以降低HF惡化的風險，如果：

    -- 患者因本身心室率緩慢需要起搏治療

    -- 患者由于房室結消融導致依賴起搏器治療

    -- 患者靜息心律<60次/分，運動心律<90次/分（3）患者符合常規起搏適應癥，預計高頻心室起搏，無其他CRT適應癥，機體功能狀態良好，預期生存時間超過1年，若符合下列條件，可考慮植入CRT裝置：

    -- NYHA III-IV級，LVEF<35%,不論QRS間期長短，以降低HF惡化的風險-- NYHA II級，LVEF<35%,不論QRS間期長短，以降低HF惡化的風險。

    總之，心衰的臨床管理需要考慮到這些患者心律失常的高風險。基礎結構性心臟病限制了抗心律失常藥物應用于有癥狀的患者。埋藏式復律除顫器治療可有效降低LVEF嚴重降低患者的死亡率。只有一小部分植入者會經歷臨床相關VA,一級預防風險評估的改善值得進一步研究，包括HFpEF的風險分層。