心肌梗死的治療

  心肌梗死的治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發癥。

    一、一般治療

    1.休息：起病3天內絕對臥床，保持安靜，給予鎮靜劑，通便。

    2.吸氧：

    3.監護：心電、血壓、呼吸，記出入量 。

    二、藥物治療

    【治療原則】

    A.鎮靜止痛，

    B.改善心肌缺血、保護心肌，

    C.再灌注心肌，

    D.處理及防止并發癥

    1.鎮靜止痛

    （1）止痛藥  首選嗎啡，4～8mg iv，5～15分鐘后重復2～8mg，直至疼痛消失；在低血壓和心動過緩時可同時靜脈注射阿托品0.5~1.5mg。度冷丁50～100 mg im。

    （2）硝酸酯類  舌下含服硝酸甘油0.6~1.8mg，如果初始劑量耐受，而且病情好轉，應進一步給予硝酸酯。下壁、右室梗死或明顯低血壓的病人，并心動過緩時，不宜舌下含服硝酸甘油。

    （3）β-受體阻滯劑   普奈洛爾 10～20 mg 3/日，美托洛爾50～100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使用β-受體阻滯劑除能限制梗塞面積外，還能緩解疼痛及減少鎮痛劑的應用。

    2.改善心肌缺血，保護心肌

    （1）β-受體阻滯劑   應用原則：盡早應用，從最小劑量開始，逐漸遞增至最大耐受量；長期維持。阿替洛爾5～10mg，緩慢靜注，繼以口服12.5~2.5mg 2/日；美托洛爾5mg靜注，每2～3分鐘1次，總量達15mg，繼以口服，12.5～50mg2/日。

    β-受體阻滯劑治療能降低AMI病人的總死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高長期生存率。

    （2）硝酸酯   硝酸甘油舌下含服0.6mg，續以靜脈滴注，開始5～10ug/分鐘，每5～10分鐘增加5～10ug/分鐘，直至癥狀控制，收縮壓不應低于90mmHg。靜滴3～5天后可改用0.6 mg  2/日，或消心痛5～10 mg 2/日。

    硝酸酯類對縮小心肌梗塞面積、預防心梗后心室重塑以及降低與心梗相的并發癥和死亡率具有潛在臨床意義。當AMI早期有明顯竇緩或竇速、低血壓或血容量不足時禁用。

    （3）血管緊張素轉換酶抑制劑    宜從小劑量開始，并在24～48h內逐漸增加達到足量。如開搏通6.25 mg 2/日，逐漸增加到25 mg  2/日。ACEI在心室重構、改善血流動力學及減少充血性心力衰竭等方面，均有較好的作用。

    （4）鈣拮抗劑   地爾硫卓30～90 mg 3/日（緩釋劑90 mg 1/日），維拉帕米80～120 mg 3/日（緩釋劑240 mg 1/日）。

    不作為急性心肌梗死的常規用藥，可在有冠狀動脈痙孿時使用。

    3.溶栓治療--再灌注心肌

    （1）適應癥和禁忌證

    ①適應癥：持續胸痛30分鐘，含服硝酸甘油不能使癥狀緩解；心電圖至少2個相鄰的導聯有ST抬高t0.1mv，距癥狀發作的時間：

    <6小時：最有益；

    6～12小時：較少，但仍有重要的益處；

    >12小時：益處減少，但經選擇的病人仍可能有用。

    ②禁忌證：急性內出血；可疑主動脈夾層分離；有出血性腦血管意外病史；在2周內做過大手術或外傷；不能控制的高血壓；活動性消化性潰瘍。

    （2）溶栓途徑

    ①冠狀動脈內溶栓

    ②靜脈溶栓

    （3）常用溶栓藥物的劑量和給藥方法

    ①鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（r- SK ） 為非纖維蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬u溶于100ml生理鹽水或5％葡萄糖液中，靜脈滴注30～60分鐘。冠狀動脈再通率為70％～78％。

    ②尿激酶（UK） UK為一種天然，無抗原性的纖溶原直接激活劑，亦為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬U靜滴，30～60分鐘滴注完畢。冠狀動脈再通率約50％。

    ③乙酰纖溶酶原－鏈激酶激活劑復合物（APSAC）  APSAC為第二代溶栓藥物，去酰化后被激活，半衰期120分鐘，僅需一次靜注，常用劑量為30mg，于5～10分鐘內靜脈注入。冠狀動脈再通率為80％ 。我國臨床應用該藥經驗的報道不多。

    ④組織型纖溶酶原激活劑（tPA）或重組tPA  為纖溶蛋白特異性激活劑，作用于血栓表面的纖溶酶原，使之激活為纖溶酶，溶解血栓中的纖維蛋白，同時也在一定程度上降解血循環中的纖維蛋白原。首劑10 mg 靜注，然后1h內靜滴50mg，之后予 40mg靜滴2h ，總劑量為100mg 。冠狀動脈再通率60min為74％，90min為84％。

    ⑤單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（SCUPA） 為UK的前體，為纖溶蛋白的特異性激活劑。常用劑量為首劑20mg靜注，然后1h內靜滴60mg，冠狀動脈再通率與常規劑量tPA相似。我國尚無應用該藥的報道。
 

    （4）冠狀動脈再通的指征

    直接指征

    靜脈溶栓開始后90分鐘作冠狀動脈造影達到TIMI III級者表明梗塞血管再通。

    不作為臨床常規，僅用于臨床研究。

    間接指征

    ①給藥后2小時內或任何一個30分鐘間期前后比較，抬高最顯著的ST段回降50％；

    ②胸痛迅速而顯著地減輕或消失；

    ③出現再灌注心律失常；

    ④血清CK－MB酶峰提前至發病14小時以內，或CK峰值在16小時以內。

    具備上述4項中2項或以上者考慮再通，單獨具備兩項不能判為再通。

    (5) 手術再灌注

    ①經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）

    ②冠狀動脈搭橋術（CABG）  主要適應于：PTCA失敗并有持續的心絞痛或血流動力學不穩定；冠狀動脈造影示高危病變，如左主干病變或多支病變；有心肌梗塞并發癥如室間隔破裂或乳頭肌功能不全引起嚴重的二尖瓣反流。AMI病人行急診CABG是一種保護受損心肌的可能措施，無論現在或將來都不可能作為常規治療。

    4.積極處理各種并發癥

    （1）心力衰竭與心源性休克

    ①低血容量型：補充血容量。

    ②右室梗塞型：補充血容量，應用動脈擴張劑硝普鈉或IABP。

    ③迷走神經張力過高型：阿托品0.5~1.0mg靜注。

    洋地黃類藥，AMI發病最初24～48h內應盡量避免使用。

    （2） 心律失常

    ①竇性心動過緩

    ②房室傳導阻滯

    ③陣發性室上性心動過速

    ④室性早搏

    ⑤室性心動過速

    ⑥心室顫動

    5.抗血栓和抗血小板治療

    （1）抗血栓治療   肝素 7.500I是每12h皮下注射，或70U/kg靜注后15u/（kg.h）靜滴維持，至少連續滴注48h；低分子肝素。

    （2）抗血小板治療

        ①阿斯匹林   AMI患者應嚼服阿斯匹林160～325mg，急性期后病人應終身持續應用阿斯匹林75～325mg/日。

        ②噻氯匹定（抵克力得）250mg 1~2次/日，氯吡格雷75mg 1/日。

    6.中醫中藥

    復方丹參滴丸 10粒 3/日

    冠心蘇合丸  0.25～0.5  3/日

    速效救心丸 1～2粒 3/日

    麝香保心丸 1～2粒 3/日