心臟標志物POCT帶來的診斷變革

POCT的發展和臨床應用其涉及面之廣，影響面之大，前所未有。正如循證醫學中所說“實驗診斷的發展不僅提高了疾病的診斷水平，甚至可以改變治療方案，提高治療效果”。POCT把它視為診斷技術的新革命，和對傳統檢驗的巨大挑戰。

1 診斷流程的變革

檢驗成為臨床對患者進行循證診治不可或缺的重要依據，從醫生開具檢驗單到拿到報告，必須經過十多個步驟，急診檢驗最快要半個小時到一個小時，日常檢驗要一天或數天后才能拿到報告，反饋時間很長，作為中心實驗室，面隊大量的病員，批量的標本，必須這樣做，無法省略任一步驟。關于TAT(標本采集、轉運、處理及分析的周轉時間)的問題，有人做過專門研究。TAT實際包括分析前、分析中和分析后三段時間，實際上分析中的時間最少，大量時間消耗在分析前和分析后，同時樣品在離開患者現場后的傳送中發生差錯的機會也逐步增加，所以單靠分析技術的加速而流程不變的話，仍難達到STAT(急診標本采集、轉運、處理及分析的周轉時間)的目的。

POCT之所以能夠滿足STAT的要求，不僅是由于分析方法簡單、快速、正確，同時因為是現場分析，大大減少了樣品轉送流程(見圖1)，既縮短了報告時間，也降低了發生差錯的機會，可以說是實現了個性化的服務。

在急診搶救和鑒別診斷中特別有效，如應用心臟標志物判斷心肌梗死，避免心肌梗死漏診，否則可能誤人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人為緊張，浪費衛生資源，增加醫療支出。真可謂瞬息之間，人命關天！如暈厥患者的鑒別是低血糖還是高血糖？如危重患者的即時電解質測定；心臟手術患者、肺栓塞患者PT、APTT測定；如發熱兒童用CRP來區分細菌抑或病毒感染，如一般抗炎治療無效患者用基因芯片做細菌感染的鑒定等不勝枚舉。

這一特性也可用在專科門診中，如婦產科門診開展HCG、LH檢測，性病門診開展HIV、淋球菌、梅毒檢測；內分泌門診開展血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白檢測；心內科門診開展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I檢測……，為了觀察療效，一般需要病家、掛號、看病、開單、空腹采血、等數日報告，再掛號、再看病，而現在在門診當即檢驗，立刻大大提高了診治效率，方便了病家。

這一特性同樣在海關、禁毒食品檢疫甚至戰場上得到廣泛應用。

2 就診方式的改變

到醫院看病實質上是兩大塊整體，一塊是來看“有沒有病”，是篩查性的；另一塊是真有病，需醫治，是治療性的。傳統的醫療機構分三級(國外稱之謂不同的三級護理)，現在不管有病無病都涌向三級醫院，或逐級就醫(以前尚需轉診)，造成各級醫院忙閑不均，衛生資源極大浪費，事實上病員中有一半是去問病，查病的，而有病的當中絕大部分是常見病或多發病，根本無需去大型的三級醫院，造成就醫擁擠，衛生資源過度浪費。大部分的篩查、鑒別、隨訪工作，倘若有正確的方法和合理科學的使用準則，完全可以在基層衛生系統，在患者附近得以解決。

國外從衛生經濟學和衛生資源利用率的調查研究發現，同一地區，同樣的人口，將原來的多種大中醫院，少量社區衛生所集中為一個大型綜合醫院(負責整個地區居民的疑難、重癥病員的診治)和多個社區衛生所(負責常見病、多發病的診治和居民健康保健及隨訪、護理、急診處理)不僅節約了資金，居民受益更多，健康程度提高。

當然，社區醫院的水平應有相當的提高，其中POCT將起主要的作用即改變以前“問病拿藥”的狀態，而是使用POCT，以數據為準，同樣實施循征醫學的行醫模式。

3 對傳統檢驗的巨大挑戰

我國著名檢驗學者楊振華教授認為“將來的檢驗將更接近患者并分布在整個醫院和社區的門診部，美國在近期多到80%的實驗室工作將在距患者只有幾步遠的儀器上完成，中心實驗室仍將存在，負責處理和分析床邊儀器不能進行的標本。”另一著名檢驗專家叢玉隆教授認為“在未來的5-10年內，POCT應該達到檢查的70-80%以上，基本改變目前的檢驗醫學格局；當然中心實驗室也應該同時存在，主要進行一些復雜的試驗；當成本進一步降低后，POCT的發展將達到高峰，而目前我們正處于這個被改變過程中。”

我國的檢驗科或中心實驗室是完全離開患者和現場而獨立集中存在，將各個亞專業臨床、化學、免疫、微生物、內分泌等在人員、空間和管理上相對獨立形成所謂盒子樣實驗室結構(Boxlike struCture in laboratory organization)。隨著POCT的發展，檢測的地點將轉移，轉到病房、門診、急診、強化監護室、手術室，更接近患者。工作的份額將重新分配，眼前只是部分或偶爾使用的POCT將成為臨床檢驗的主角。而大型的自動化設備成為解決難題，拾遺補缺的手段，所以這實際蘊藏著一次檢驗醫學的深刻變革，現有的組織機構、管理模式、操作程序都將因此而變化。

隨著生物技術的進步，醫學診斷必然向著更方便、更靈敏、更準確的方向邁進，POCT的興起也必然會給就診方式和醫療行為帶來革命。