急性非淋巴細胞白血病(4)

發布時間：2019-05-05 19:19 原文鏈接：急性非淋巴細胞白血病(4)

治　療

　　１．化療化療原則與ＡＬＬ相仿，分為①誘導緩解治療；②鞏固治療；③維持治療；④庇護所預防。

　　盡管ＡＮＬＬ的化療有很大改進，但治療效果遠不如ＡＬＬ。目前治療方案不統一，差異較大。一般認為療效較好的方案是蒽環類與Ａra-Ｃ的聯合應用。其他常用的藥物有三尖杉酯堿、６-ＴＧ阿霉素(Ａdr)、阿克拉霉素(ＡCR)、去甲氧基柔紅霉素(IDＡ)、米托蒽醌(ＮＶＴ)、表鬼臼類(ＶP16，ＶＭ26)、氨苯吖啶(ＡＭＳＡ)等。

　　(１)誘導緩解治療常用的方案有：
　　①DA方案：DNR 40mg／(m2·ｄ)，靜脈注射，第1～3天；Ara-C 100～200mg/(ｍ2·ｄ)，靜脈注射或肌肉注射，１２小時一次，第１～７天。
　　②HA方案：Ｈ(高三尖酯堿)４～６mg／(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～７天；Ａｒa-Ｃ用法同ＤＡ方案。
　　③DAT(或ＨＡＴ)方案：６-ＴＧ75mg／(ｍ2·ｄ)，口服，第１～７天；其余同ＤＡ(或ＨＡ)方案。
　　④DAE方案：DNR 20mg／(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～４天及１５～１８天；Ara-C 150mg/(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，１２小時一次，第１～４天及１５～１８天；VP16 100～150ｍg/(m2·ｄ)，靜脈注射，第１～４及１５～１８天。
　　⑤HOAP方案：高三尖杉酯堿４～６mg/(ｍ2·ｄ)，靜脈注射，第１～７天；VCR ２mg/m2，靜脈注射，第１天；Ara-C 100mg／(ｍ2·ｄ)，肌肉注射，12小時一次，第１～５天；強的松40mg/(ｍ2·ｄ)，口服，每日２次，第１～７天。

　　一般首選DA方案，多數病人用一個療程即可獲得緩解。M4，M5可首選DAE方案。化療第10～14天骨髓穿刺。如原始加早幼細胞≥20％，骨髓增生活躍，即可開始第二個療程。兩個療程間隔2～3周。若應用兩個療程后原始加早幼細胞仍≥20％，則應更換其它方案。

　　M3的誘導分化治療誘導分化治療是指應用能夠促進白血病細胞分化成熟或能夠調節白血病細胞表型以增強其對藥物敏感性的誘導分化劑。目前應用最有效的是用全反式維甲酸(ATRA)治療急性早幼粒細胞白血病(M3型)，ATRA已成為M3型白血病誘導緩解的首選藥物。用法為45～80mg／ｍ2/ｄ，口服，直至緩解。CR率可達到80％左右。緩解后必須加用聯合化療進一步強化治療，或ＲＡ與化療交替應用直至停藥，否則容易復發。

　　(２)鞏固治療目前認為早期強化，采用更大劑量，應用患者以前未用過的新藥是緩解后治療的關鍵。主要方法是大劑量Ara-C(ＨＤ-Ａra-C ２ｇ／ｍ2/d，靜脈注射)聯合蒽環類、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等藥物進行強烈序貫治療，或與有效的誘導方案交替應用，每個療程４周，共６個療程(即半年)。

　　(３)維持治療選用COAP、HA、DA、TA中的三個方案，定期序貫治療。第一年每２個月一個療程，第二年每３個月一個療程。至２～２1/2年停藥。或用鞏固治療方案維持１～２年。

　　(４)庇護所預防
　　　　方法見ＡＬＬ。

　　(５)難治與復發病例的治療盡管ＡＮ-ＬＬ的化療方案近年來有較大進展，但復發率仍很高，長期無病生存率僅３５％左右，多數病人最終死于耐藥白血病。

　　耐藥白血病產生的原因可能為：①原發耐藥，即原來存在于體內的耐藥細胞亞群因敏感細胞被選擇性殺傷而涌現；②繼發耐藥，即由于藥物治療誘導細胞特性改變，導致耐藥性的產生。目前多數學者認為，白血病復發主要是由原發性耐藥的白血病細胞亞群所引起。

　　治療方案較多，但治療原則是：①應用與常用藥物作用機制不同的新抗白血病藥物。如米托蒽醌、５-氮雜胞苷、去甲氧柔紅霉素等；②加大劑量；③應用無交叉耐藥的現有藥物的新組合方案。對于停藥復發者仍可采用原治療方案。

　　２．骨髓移植ＡＮＬＬ復發率高，因此大多數人主張如有條件應在第一次緩解(CR1)后進行骨髓移植。此時進行BMT治愈率高，復發率較低；由于身體狀況尚可，耐受性強，死于并發癥者較少，BMT以異基因骨髓移植(allogeneic BMT，allo-BMT)效果最好。CR1進行allo-BMT，其５年無病生存率可達５０％左右，第二次緩解(CR2)后進行BMT，５年無病生存率亦可達30％左右。但allo-BMT受ＨＬＡ配型的限制，難以尋找合適的供髓者。尤其在我國難以廣泛開展。自體骨髓移植(autologous BMT，auto-BMT)用于沒有合適ＨＬＡ配型供髓者的患兒，采集緩解期患兒的骨髓，進行體外凈化處理，低溫保存，再對患兒進行預處理，盡可能殺傷體內的ＭＲＬＣ，然后將采集的骨髓輸注給患兒本人。auto-BMT的復發率較高。