手術治療糖尿病莫“一哄而上”

　　繼歐美國家之后，運用外科手術治療2型糖尿病在我國正成為糖尿病的常規療法，以上海六院為代表的內外科聯合治療被國際專家總結為“上海模式”。但在最近舉行的2013上海肥胖及糖尿病微創外科國際論壇上，專家學者卻對“代謝外科”在我國的發展表現出擔心，因為伴隨著全新療法的出現，大小醫院“一哄而上”做手術，由于對手術篩選標準把握不嚴、手術不規范，已導致嚴重并發癥甚至死亡案例。

　　糖尿病可以開刀治療甚至治愈

　　“代謝外科”主要由外科手術成功應用于糖尿病治療而興起，此前，以糖尿病為主的內分泌代謝疾病主要依靠藥物治療。

　　不論從全球還是我國的發病情況看，糖尿病都呈高發趨勢。“由于我國人口基數大，對世界‘貢獻’了將近1個億的糖尿病患者。”上海第六人民醫院院長、糖尿病治療專家賈偉平教授援引一份數據稱，我國成年人群中，糖尿病患病率達9.7%，據此推算，糖尿病患病總人數高達9000多萬。

　　多年來，依靠內科治療糖尿病逐漸走入瓶頸期，越來越多的患者因糖尿病合并肥胖所帶來的并發癥致殘甚至死亡。在此背景下，外科手術被逐漸引入糖尿病治療。2009年，世界糖尿病治療的權威機構美國糖尿病協會正式將胃繞道手術寫入《糖尿病防治指南》，將它確定為糖尿病常規療法。同年9月，歐洲糖尿病學會確認糖尿病成為手術可治愈的胃腸道疾病。

　　上海六院從兩年前開始將手術治療糖尿病應用于臨床。六院普外科教授張頻告訴記者，該院采取的術式是國際最主流的腹腔鏡胃繞道手術，簡單說，即切割離斷胃大部，形成一個25-50毫升的小胃囊，使食物從新形成的小胃囊出口直接流入空腸下部。這一改道手術通過棄置胃大部與十二指腸，從而規避了患者胃腸道內普遍存在的胰島素抵抗因子，進而改善患者體內的糖代謝，以達到擺脫終身服藥或注射胰島素、減少并發癥發生的目標。

　　中國有望越過“并發癥高發期”

　　上海六院開展手術兩年來，病例數已積累近100例，沒有發生一例嚴重并發癥，建立了國內手術治療糖尿病最大的隨訪病例庫。根據賈偉平教授介紹，在六院，接受手術的糖尿病患者必須經過先去內分泌科接受內科治療、經篩選進入外科、手術后再進入內分泌科接受康復指導與隨訪的“三步走”程序。

　　六院的實踐被美國代謝與肥胖外科治療協會前主席、減重手術卓越中心國際認證創始人羅賓·布萊克斯通博士總結為“上海模式”。“上世紀90年代，美國開始將手術應用于糖尿病治療，但當時出現嚴重并發癥甚至死亡案例，此后情況逐漸好轉，我們對如何選擇病人、如何規范手術不斷發出指南，手術死亡率從2004 年的1/200下降到2012年的1/1700。”在羅賓·布萊克斯通博士看來，通過及時總結規范手術適應癥、規范手術操作，中國完全有可能越過美國那段 “并發癥高發期”。

　　遠期評估需要“中國數據”

　　據悉，中華醫學會糖尿病分會與外科醫師協會2011年先后發布“手術治療糖尿病專家共識”，明確了中國手術治療糖尿病病人的手術適應癥，并強調一個手術原則：已接受內科治療，治療效果不佳者。

　　但醫療機構并沒有嚴格執行這份權威共識。中國醫科大學附屬盛京醫院外科主任劉金鋼教授談到，目前國內已有70多家醫院開展外科手術治療糖尿病，一些醫院對手術的適應癥把握不嚴，甚至將1型糖尿病也拉去做手術。由于不規范手術，已出現個別的嚴重并發癥甚至死亡案例。

　　在醫學專家看來，“代謝外科”在國內的發展命運還取決于手術的長遠效果評估，即手術治療糖尿病與非手術治療糖尿病的比較。張頻告訴記者，目前國外較早開展手術治療糖尿病的國家已有多年跟蹤階段性結果，他們發現，手術后，糖尿病患者的完全緩解率在逐年下降，即隨著時間延長，手術效果日益變差，一部分人在 10多年后出現了糖尿病復發，這里存在個體代謝能力正常退化的因素;需注意的是，內科用藥組亦發生了相似情況，且完全緩解率的年曲線始終低于手術組，意味著手術組的治療效果優于用藥組。

　　手術治療糖尿病的長期效果到底怎么樣?張頻教授說，六院在開展外科治療糖尿病的同時，也啟動了人群隨訪計劃。