新指南下心力衰竭的治療策略

  一、概述

    目前我國心衰指南已經與外國指南進行了統一，將心衰分為左心室射血分數降低心衰（HFrEF）和射血分數保留心衰（HFpEF），前者代表以往的收縮性心衰，后者代表舒張性心衰。根據發病時間、速度及嚴重程度又分為慢性心衰和急性心衰，慢性心衰是指在原有慢性心臟病基礎上逐漸出現的心衰；慢性心衰癥狀、體征穩定1個月以上稱為穩定性心衰，病情惡化的稱為失代償性心衰；急性心衰可分為慢性心衰突然發生失代償和心臟急性病變導致的新發心衰。

    除了評價患者心功能以外，還有其它方面可以反應心衰病情的進展，包括癥狀惡化（NYHA分級加重）、病情加重需增加藥物劑量或其他藥物、因心衰或其他原因住院治療及死亡。

    二、慢性心衰處理策略

    （一） 藥物治療

    1、降低死亡率的藥物

指南推薦心衰藥物治療“金三角”

這3類藥物都能明確降低心衰患者 的死亡率和心衰住院率，我們在治療中經常聯用ACEI/ARB與β受體阻滯劑，當療效不理想時加用醛固酮拮抗劑MRA。此外，美國研究發現肼苯噠嗪聯用硝 酸酯可使非裔美國人死亡率降低43%，心衰住院率降低33%，所以肼苯噠嗪+硝酸酯也成為了心衰指南推薦的藥物。

    ACEI/ARB  指南明確指出，所有LVEF下降的心衰患者需首選且終身使用ACEI，各種ACEI類藥物無明顯差別，選用哪種都可以。目前ARB被作為一類降壓藥，其適應癥與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者，作為次要治療選擇，也有專家認為心梗后發生心衰或使用ARB降壓的心衰患者可首選該藥，當前只有坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦的循證醫學證據較為充分。

    β受體阻滯劑  慢性心衰患者長期交感神經系統過度激活致心肌β1受體下調和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，長期應用（3個月以上）可改善心功能，提高LVEF，；治療4——12個月，心肌重構延緩或逆轉，達到延長患者壽命的效果。在慢性收縮性心衰大型試驗中，比索洛爾、琥珀美托洛爾與卡維地洛可使患者病死率相對風險分別下降34%、34%與35%，推薦心衰患者使用這3類藥物。阿替洛爾的循證醫學證據不足，臨床試驗顯示該藥無法明顯改善患者死亡率。適應癥是有癥狀或曾經有癥狀的NYHA II——III級、LVEF下降、病情穩定（病情緊急者使用利尿劑緩解癥狀）的慢性心衰患者。LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。倍他樂克緩釋片已有較多循證證據，部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡，完成調整后改用緩釋片。β受體阻滯劑治療心衰要達到最大可耐受量，以心律降至55——60次/min為標準，或按照指南推薦的目標劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2——4周劑量遞增1次，劑量增加過程需個體化。

    醛固酮受體拮抗劑（MRA，ARA）  醛固酮可***促進心肌細胞外基質纖維增生，心衰患者醛固酮生成及活化增加，與心衰嚴重程度一致。長期應用ACEI/ARB可降低起始醛固酮，但后期會出現“逃逸現象”，即代償性醛固酮增加，此時單用ACEI對降低醛固酮效果不理想，必要時加用醛固酮受體拮抗劑。RALES、EMPHASIS-HF及EPHESUS研究表明螺內酯或依普利酮使患者死亡率降低15%——30%。適用于NYHA II-IV級、LVEF≤35%的患者，尤其是使用ACEI、β受體阻滯劑后效果不理想的患者；急性心梗后LVEF≤40%、有心衰或糖尿病的患者也可直接使用。腎功能不全（男性Cr＞2.5 mg/dL或女性＞2.0 mg/dL，或eGFR＜30 mL/min/1.73 m2）及血鉀＞5 mmol/L的患者不宜使用MRA。啟動治療后3天、1周監測患者血鉀及腎功能，前3個月至少每月檢查1次。

    肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯  該組合可作為黑人患者的首選藥物。國內患者在其他藥物效果不理想或ACEI禁忌癥時也可選用該組合。

    2、改善癥狀的藥物

    改善癥狀的藥物包括利尿劑、血管擴張劑、***、伊伐布雷定、多不飽和脂肪酸及中藥治療。

    ***  多年前，***曾是一線心衰治療藥物，此類藥物可改善心衰癥狀，提高患者生活質量，但對死亡率無明顯影響，因此目前已退居二線地位甚至更低。已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后LVEF≤45%，持續有癥狀或快速心室率房顫的患者可選用***藥物。

    ω-3多不飽和脂肪酸  歐洲研究顯示，ω-3多不飽和脂肪酸可輕微降低患者死亡率，對住院率影響不明顯，因此歐洲指南將此類藥物作為二級推薦，我國指南也推薦慢性心衰患者加用此類藥物。

    伊伐布雷定  該藥作用特點是單純減慢心律，不影響心肌收縮力和房室傳導。適用于不能耐受或不適合β受體阻滯劑及使用足量β受體阻滯劑后心律偏快（＞70 bpm）的患者。

    3、有爭議的藥物

    他汀不單獨用于HFrEF患者。腎素抑制劑對心衰患者無肯定療效，不與ACEI/ARB、MRA合用。口服抗凝劑、抗血小板藥物不作為常規推薦，合并房顫的患者可視病情選用。輔酶Q10、曲美他嗪與左卡尼丁等營養藥可以使用，但因存有爭議而不作為推薦使用。激素類不推薦使用。

    4、不建議使用的藥物或組合

    胰島素增敏劑可能引起體液潴留、加重心衰，非甾體抗炎藥和COX-2抑制劑也可能導致水鈉潴留而加重心衰，應用此類藥物時需注意加強利尿劑的使用。ACEI+ARB+MRA三藥聯用可致高血鉀與腎功能惡化。

    （二）非藥物治療

    CRT/CRT-D是目前降低心力衰竭死亡的最重要的非藥物治療手段，適用于心功能II級且LVEF＜30%、心功能III-IV級且LVEF＜35%及QRS波群呈LBBB且＞150 ms的患者。

    慢性心衰、LVEF降低、曾發生過心臟停搏、室速、室顫的患者可植入ICD進行二級預防，LVEF＜35%、長期優化藥物治療后心功能NYHA II-III級、預期生存期＞1年、心梗后40天以后的患者可植入ICD進行一級預防，但治療成本較高。

    三、急性心衰處理流程

    2015年5月21日，歐洲心臟學會（ESC）心衰委員會、歐洲急診治療學會和流行病學急診治療學會聯合發布了《急性心力衰竭院前和院內管理指南》，強調了急性心衰患者管理中的治療時間（time-to-treatment）概念，對我們的臨床工作有一定指導作用。

    中國指南針對心衰本身的處理進行了介紹，例如何時使用IABP，歐洲指南有助于我們更好的整體把握臨床實踐。

    ※ 非藥物治療

    超濾療法使用條件：①容量負荷過重引起肺水腫或嚴重的外周組織水腫；②嚴重低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）；③肌酐＞500 umol/L或負荷急性血液透析指征；④利尿效果不好。

    呼吸機輔助呼吸主要以無創性為主，適用于呼吸困難以糾正的早期呼吸衰竭患者及呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機通氣的患者。

    主動脈內氣囊反搏IABP適用于急性心梗合并心源性休克、急性心梗合并機械并發癥（室間隔穿孔、二尖瓣返流）及心肌缺血合并嚴重肺水腫的患者。冠心病左主干或等同病變選擇PCI或CABG治療，瓣膜病患者選擇換瓣手術。