涉及46萬余人的隨訪研究發現——乙肝患者更易腎損傷

　　老齡、吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓及心腦血管疾病等都是已知的慢性腎臟病的危險因素。

　　而北京大學公共衛生學院的一項研究最新提示，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的患者發生慢性腎臟病的風險會明顯增加，HBV感染也成為腎臟損傷確切的危險因素。近期，這項研究結論發表在BMC Medicine上。

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　　發病風險增加37%

　　我國是乙型肝炎病毒（HBV）感染的中高流行區，2014年，世界衛生組織估計，我國一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）的陽性率為5.49%。與此同時，慢性腎臟病也是我國重要的公共衛生問題之一，2012年中國流行病學調查結果顯示，中國成人慢性腎病的患病率為10.8%，總數高達1.2億。

　　不管是臨床還是實驗室研究，都提示這兩種慢性疾病之間存在關聯，HBV感染可能會損傷腎臟功能。只是這種關聯一直以來都缺乏大規模人群研究的證據。而北大公共衛生學院李立明教授團隊的這項研究則給出了肯定的答案。

　　該論文通訊作者之一、北大公共衛生學院教授呂筠介紹，團隊從2004年1月1日正式啟動了中國慢性病前瞻性研究項目（CKB），該項目在國內10個省（區）開展，共涉及51萬余人，持續時間15至20年，是一項多因素、多病種、多學科合作的大規模慢性病病因流行病學研究，也是目前世界上最大的涉及長期保存生物樣本的前瞻性人群隊列研究之一。這個最新的成果正是利用了CKB項目募集的469459名30~79歲中國成年人，平均隨訪9.1年的數據分析得到的。

　　這項研究顯示，HBsAg呈陽性與慢性腎臟病的發病風險顯著相關。與HBsAg陰性患者相比，HBsAg陽性感染者的慢性腎臟病發病風險增加了37%，其中，對男性的威脅更大，風險可增加77%。

　　值得注意的是，隨著病情的發展，如果感染者發展成為慢性肝炎或者肝硬化，并且接受了基線治療，那么這些患者的慢性腎臟病發病風險會增加近四倍。

　　呂筠表示，在此之前，我國臺灣地區和大陸地區分別開展過關于探索HBV感染與慢性腎臟疾病的關聯性的研究，但樣本量均小于10萬，且局限于某一地區。而這項研究是目前為止最大規模的人群隊列研究，包括了城市和農村人口。

　　“開展類似的大規模人群隊列研究，需要在現場調查測定數十萬人HBV感染狀態的基礎上，對隊列人群進行長期隨訪監測，收集慢性腎臟疾病的發病事件。這一過程本身是非常困難的。”不難理解，這也是相關研究數據缺乏的重要原因。

　　關聯機制尚不明確

　　HBV感染者發生慢性腎臟疾病的風險會增加，那么這種關聯又是如何發生的？

　　根據北大醫院感染疾病科主任王貴強的解釋，首先，對于重癥肝病，比如肝功能衰竭、晚期肝硬化的患者來說，腎臟并發癥是臨床上十分常見的情況。

　　而在普通的乙肝患者中，單純與病毒相關的腎功能損傷，也就是能在腎組織中檢測到乙肝病毒標志物的，則被稱為HBV相關性腎炎。

　　1971 年，在一位53 歲的男性膜性腎病患者的腎小球基底膜免疫復合物中首次發現了HBV抗原，此后陸續有研究報道指出，HBV感染與多種病理類型的腎小球腎炎有關。不過，王貴強也表示，目前為止，國內HBV相關性腎炎的研究數據并不多見，治病機制在客觀上還不完全明確。

　　其中，最被廣泛接受的一種經典解釋是，病毒抗原與宿主抗體免疫復合物的沉積。他介紹道，在乙肝病毒入侵后，機體免疫會活化，從而產生抗體。抗原抗體結合形成免疫復合物，會在腎臟沉積，從而對腎小球基底膜造成局部的病變、炎癥等，這類腎功能損傷被稱為膜性腎小球腎炎。

　　還有一些研究表明，HBV病毒不是嚴格意義上的嗜肝病毒，它可以直接造成腎功能損傷。因為通過病理檢查，腎臟里存在病毒的復制、病毒的顆粒或病毒的抗原。針對這種解釋，目前還沒有定論。

　　除此之外，上述發表論文的北大研究團隊在接受《中國科學報》采訪時表示，并不能排除某些治療慢性肝病的藥物具有腎毒性的可能性。“未來，需要進一步收集HBV感染者具體的服藥信息，有望明確這一問題。”

　　“藥物性腎損傷”本身是一種常見的毒性反應。王貴強指出，市場上的抗乙肝病毒藥物，有些可能有潛在腎損害作用，而有些藥物副作用并不明顯。

　　以拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定為例，就目前的研究來看，拉米夫定和恩替卡韋對腎臟的影響并不大。阿德福韋酯的確存在一些副作用，但在臨床上使用的劑量比較小。而最新的研究顯示，替比夫定這種藥物還能對腎功能改善起到一定作用。

　　防護還需好習慣

　　如果HBV感染會增加慢性腎臟病的發生風險，那么，隨著人口老齡化的加劇，慢性腎臟病就將成為威脅我國人群健康的重要疾病之一。為有效降低這種風險，慢性HBV感染患者必須關注對腎臟的保護。

　　對此，王貴強強調，最重要的方法就是規范診療，尤其是HBsAg陽性感染者，應該及時接受抗病毒治療。“抗病毒治療不僅可以有效控制HBV感染疾病的進展，在大多數情況下也能解決HBV相關性腎炎的問題。”

　　他還指出，乙肝人群一定要定期監測隨訪，以便隨時調整治療。“許多病人正是由于治療依從性不佳，中途不聽醫囑或者中斷治療，就無法及時發現疾病的發展進程，從而影響療效。”

　　至于治療HBV感染的藥物可能導致的腎損害，王貴強的看法是，它并不屬于高概率事件，且在臨床上可控。“抗病毒仍是第一位的，如果因為害怕藥物副作用就拒絕用藥，這是完全錯誤的。”

　　此外，這項研究還有一個新的發現。根據研究人員分析，慢性HBV感染能夠與吸煙、少體力活動、糖尿病發生協同作用。吸煙的或是少體力活動的HBsAg陽性感染者發生慢性腎臟病的風險是普通人的2倍，而患有糖尿病的感染者發生慢性腎臟病的風險則是普通人的6倍。

　　呂筠表示，這也給出了一個重要提示。“針對慢性HBV感染者，應該養成健康的生活方式，不吸煙或及早戒煙，增加體力活動，預防糖尿病的發生或積極管理并控制血糖，同時在定期體檢中關注腎功能。”