甲狀腺自身免疫狀態與體外受精胚胎移植妊娠研究成果

　　近日，來自北京大學第三醫院（北醫三院）內分泌科、生殖醫學中心、臨床流行病學研究中心等組成的跨學科研究團隊合作發表了題為“Effect of Levothyroxine on Miscarriage Among Women With Normal Thyroid Function and Thyroid Autoimmunity Undergoing In Vitro Fertilization and Embryo Transfer: A Randomized Clinical Trial”的研究成果，這一甲狀腺功能正常的甲狀腺自身免疫狀態婦女接受左旋甲狀腺素治療后的妊娠結局研究，是甲狀腺自身免疫狀態與體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠結局相關研究領域迄今為止國際上報道的臨床研究中樣本量最大的RCT研究。

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　　這一研究成果公布在12月12日JAMA（IF=44.405）雜志上，文章的通訊作者為北醫三院生殖醫學中心喬杰院士和內分泌科洪天配教授，第一作者分別是內分泌科的王海寧副主任醫師、高洪偉主任醫師，生殖醫學中心的遲洪濱副主任醫師，臨床流行病學研究中心的曾琳助理研究員。

　　甲狀腺自身免疫狀態是指血中存在甲狀腺自身抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和抗甲狀腺球蛋白抗體。既往的隊列研究結果顯示，在甲狀腺功能正常的婦女中，與甲狀腺自身抗體陰性組相比，甲狀腺自身抗體陽性組在自然妊娠或IVF-ET妊娠后的流產風險顯著升高。

　　小型RCT研究和隊列研究顯示，在甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女中，左旋甲狀腺素治療可能降低這類人群的流產風險。因此，在臨床實踐中，有很多這類不孕癥婦女主動或被動地接受左旋甲狀腺素治療，以期能夠降低流產風險。

　　然而，現有的臨床研究證據的級別相對較低，主要來自數量非常有限的小型RCT研究，無法明確回答左旋甲狀腺素治療究竟能否改善妊娠結局這樣的熱點問題。因此，絕大多數國際權威專業指南（包括美國甲狀腺學會2017年版指南）均指出，對于這類人群，究竟應該推薦還是反對使用左旋甲狀腺素治療，目前尚缺乏充分的臨床研究證據。

　　這篇文章中，在喬杰院士和洪天配教授的共同領導下，研究人員共同制定了POSTAL研究方案，并組建了專門的研究小組。該研究旨在明確左旋甲狀腺素治療能否改善甲狀腺自身抗體陽性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女的妊娠結局，為指導臨床實踐提供更高級別的循證醫學證據。

　　注：甲狀腺功能正常的甲狀腺自身免疫狀態婦女接受左旋甲狀腺素治療后的妊娠結局研究（Pregnancy Outcome Study in enthyroid women with Thyroid Autoimmunity after Levothyroxine），簡稱POSTAL研究

　　這項研究采用RCT的研究設計和方法，從30000多例不孕癥婦女中進行篩選，并最終入組600例TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女，隨機分為干預組和對照組各300例。兩組患者均采用標準的IVF-ET操作流程，并按照相同的隨訪方案進行現場隨訪和電話隨訪，以監測并記錄隨機分組的依從性和妊娠結局。動態監測孕期甲狀腺功能的變化，以指導左旋甲狀腺素的劑量調整。

　　POSTAL研究結果表明，左旋甲狀腺素治療并不能改善TPOAb陽性但甲狀腺功能正常的不孕癥婦女的IVF-ET妊娠結局，干預組和對照組的流產率分別為10.3%和10.6%，臨床妊娠率分別為35.7%和37.7%，活產率分別為31.7%和32.3%，兩組間均未見顯著差異。

　　研究結果提示，甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽性的不孕癥女性在進行IVF-ET過程中不需要預防性應用左旋甲狀腺素，但需要監測甲狀腺功能的變化。

　　值得注意的是，由于本研究排除了具有反復流產史的患者，故本研究結論對于流產高風險的不孕癥患者可能并不適用。

　　POSTAL研究從2012年9月開始隨機入組，到2017年3月完成最后1例受試者的隨訪，共歷時4年半。該研究依托北醫三院的優勢學科和高水平的研究團隊，借助合理的頂層設計和嚴謹的科學作風，獲得了明確的研究結論，并得到了國際學術界的認可。

　　這項研究結果對于合理診治TPOAb陽性的不孕癥患者具有重要的臨床指導意義，對相關治療指南的修訂也將提供重要參考。