白血病細胞形態學分型（二）

急性白血病
（一）急性非淋巴細胞白血病
急性非淋巴細胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）是急性白血病中發病最多的一大類。發病可見于各年齡組，50歲發下成年人多見，男性略多于女性。ANLL大多起病較急，少數患者由骨髓增生異常綜合征發展而來，該類病例預后較差。按FAB分型法將ANLL分為M1～M7七種亞型。臨床表現以發熱、出血、貧血以及臟器浸潤引起的癥狀為主，淋巴結、肝、脾浸潤較急淋少見。
1．急性粒細胞白血病未分化型（M1型）  急性粒細胞白血病是成年人較常發生一種ANLL，伴有綠色瘤是其臨床特征之一，常出現貧血、嚴重感染和出血癥狀。
（1）血象：白細胞計數往往增高，亦可正常或減少，血紅蛋白以及血小板計數可有不同程度減少。分類中可見原粒細胞，部分患者出現原粒細胞以及殘留的成熟中性粒細胞，而未見中間型幼粒細胞，稱為“白血病裂孔”現象。
（2）骨髓象：M1型骨髓涂片中原粒細胞顯著增生，≥90%（非紅系細胞，NEC），早幼粒細胞及以下各階段粒細胞則少見，＜10%。原粒細胞分化差，形態較均一，核漿比高，胞核大，圓形或卵圓形，染色質呈細沙狀，核仁2～5個，小而明顯，胞質量少，淡藍色，部分細胞中可見Auer小體。
2.急性粒細胞白血病部分分化型（M2型）  是較M1型稍分化的一種急性粒細胞白血病類型。
（1）血象：白細胞計數高低不一，血紅蛋白及血小板往往減少，白細胞增高者分類中易見原粒細胞及幼粒細胞。
（2）骨髓象：按我國的修訂標準將M2型又分為M2a和M2b2種亞型。M2型骨髓中原粒細胞＞30%、＜90%（NEC），細胞大小不一，Auer小體較M1型易見。早幼粒細胞及以下階段細胞＞10%，單核細胞＜20%。部分病例可伴嗜堿粒細胞增多；M2b型骨髓中原粒細胞和早幼粒細胞增多，胞體大小不一，胞核有凹陷，染色質細致，可見大而明顯的核仁，1～2個，胞質中度至重度嗜堿，在核凹陷處淡染。形態異常的中性中幼粒細胞明顯增生（＞30%），是本型形態學特征，該類細胞有明顯核質發育不平衡，核形不規則染色質細致、疏松，核仁明顯，胞質量豐富，呈現彌漫橘黃色或嗜堿，可見少量細小中性顆粒。M2b細胞易見Auer小體，其數量僅次于M3型，但未見柴捆狀細胞，嗜酸粒細胞明顯增多
3．急性早幼粒細胞白血病（M3型，acute promyelocytic leukemia，APL）   APL是一種特殊類型的白血病，以青狀年發病為主，發病率占ANLL的10%～15%以上。嚴重而廣泛出血為其臨床特征，患者往往因發生彌散性血管內凝血（DIC）及顱內出血而致死。對化療反應差，全反式維A酸（ATRA）及三氧化三砷對本病有特效。
（1）血象：大部分病例表現為全血細胞減少，血片中可見少量早幼粒細胞，易被遺漏或誤為單核細胞。
（2）骨髓象：骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，占30%～90%（NEC）。該類細胞胞體不規則，胞核呈類圓形或腎形，可有折疊、凹陷、分葉，染色質粗細不等，核仁常因密集的嗜苯胺藍顆粒遮蓋而不清晰。胞質中含有大量紫紅色顆粒，并可見藍色無顆粒呈偽足狀突出，形成“內外質”。Auer小體易見，有時十多條Auer小體呈束狀交叉排列，猶如特有的柴捆狀，稱為“柴捆狀細胞”（faggot cell）。根據胞質中顆粒粗細不同，又可將此型分為2種亞型。粗顆粒型（M3a）：胞質中顆粒粗大深染、密集融合常遮于核，核形不清，核仁明顯或隱慝（彩圖2-2）；細顆粒型（M3b）：胞質中含有多量細小嗜苯胺藍顆粒，可為灰灰塵樣，甚至在光學顯微鏡下不易見到。染色質細致，核形不規則或腎形。形態上易誤診為單核細胞白血病，需結合細胞化學染色及染色體檢查加以鑒別。
4．急性粒-單核細胞白血病（M4型，acute myelomonocytic leukemia，AMMoL）  AMMoL的特征是粒細胞系和單核細胞系同時增生的一種急性白血病。臨床和實驗室檢查亦兼有這兩系白血病的特征。
（1）血象：白細胞計數高低不一，血紅蛋白和血小板可有不同程度減少。分類易見白血病細胞，部分患者易見單核細胞和（或）嗜酸粒細胞。
（2）骨髓象：有核細胞增生明顯至極度活躍。白血病細胞形態變異較大，根據粒、單核兩系細胞增生程度的不同可分為4種亞型。M4a型：骨髓中以原粒及早幼粒細胞增生為主，原、幼單核細胞和單核細胞＞20%（NEC）；M4b型：骨髓中以原、幼單核細胞增生為主，原粒和早幼粒細胞＞20%（NEC）；M4c型：原始細胞既具有粒系又具有單核系特征者≥30%（NEC）；M4Eo型：除兼有上述特點外，嗜酸粒細胞占5%～30%，甚至更多，胞漿中嗜酸顆粒粗大而圓，著色較深，并伴有較多顆粒粗大而不規則的嗜堿顆粒與嗜酸顆粒混和相間。
5．急性單核細胞白血病（M5型，acute monocytic leukemia，AMoL）  AMoL多見于成年人，尤其老年患者。臨床上髓外浸潤較明顯，尤其齒齦、皮膚以及中樞神經系統受累更為突出。由于此型白血病易伴高溶菌酶血癥和溶菌酶尿癥，患者有發生腎功能衰竭的傾向。
（1）血象：白細胞計數大多增高，也可減低。血紅蛋白和血小板減少，分類中易見原、幼單核細胞。
（2）骨髓象：有核細胞增生明顯至極度活躍。根據單核細胞分化程度不同又可分為2種亞型：M5a型（未分化型）。原單核細胞顯著增生，≥80%（NEC），幼單核細胞較少。原單核細胞分化差，胞體大而不規則，胞核呈多形性，表面有起伏感，常見凹陷或折疊，核染色質疏松呈細網狀，核仁明顯。胞質藍灰色，可有偽足突出，漿內可見空泡，細胞中Auer小體呈細長形。M5b型（部分分化型）。白血病細胞為分化不一的單核細胞，其中原單核細胞＜80%（NEC）、幼單核細胞明顯增多。該類細胞大小不一，外形不規則，胞核折疊呈筆架形、腎形等，染色質條索或網狀，胞質豐富，藍灰色，可有嗜苯胺藍顆粒。
6．紅白血病（M6型，erythro leukemia）  紅白血病是一種由紅細胞系和白細胞系同時惡性增殖的疾病，隨病情進展可轉變為急性粒細胞系或單核細胞系白血病。
（1）血象：多數患者表現為全血細胞減少，血紅蛋白輕～中度減少，血小板常顯著降低。分類中白血病細胞多少不一，幼紅細胞易見。
（2）骨髓象：骨髓有核細胞多明顯增生，粒紅比倒置。紅細胞系顯著增生，占有核細胞50%以上，幼紅細胞伴有畸形及病態發育，可見巨幼樣變、核碎裂、雙核、多核、巨形核、母子核等異常形態。在紅細胞系改變的同時伴有白細胞系的異常增生，原粒或原幼單核細胞往往＞30%（NEC）。
7．急性巨核細胞白血病（M7型，acute megakaryocytic leukemia，AMKL）  AMKL是一種特殊類型的白血病，發病年齡多見幼兒及青狀年。過去少見，原因是單用光鏡和常規細胞化學染色難以確診，20世紀70年代后隨電鏡、電鏡血小板過氧化物酶（PPO）及抗血小板糖蛋白的單抗的應用，可以明確此型的原始細胞屬于巨核系，證實本病并非少見。AMKL病情兇險，對化療不敏感，預后不良。
（1）血象：常為全血細胞減少，分類中原始細胞多少不一，可見小巨核細胞。伴有骨髓纖維化者血片中易見幼粒、幼紅細胞及巨核細胞碎片。
（2）骨髓象：部分患者骨髓穿刺時干抽是本病的特點之一。骨髓有核細胞增生明顯至極度活躍，亦可增生低下。原巨核細胞明顯增生，占30%以上。該類細胞大小不，多形性明顯，核圓形，染色質疏密不一，可見1～3個明顯或隱慝之核仁。胞質量少，色藍，可有顆粒，有管泡狀、芽狀、瘤狀、龜狀等突起。
（二）急性淋巴細胞白血病
急性淋巴細胞白血病（，ALL）是原始及幼稚淋巴細胞在造血組織中惡性增殖的疾病。本病好發于兒童和青壯年人，占兒童白血病的60%～70%，而占成人白血病的10%以下。臨床上以淋巴結、肝脾腫大最為明顯，常伴有骨、關節疼痛，中樞神經系統浸潤亦常見。ALL患者對化療較敏感，目前兒童急淋的完全緩解率（CR）已達95%以上，5年無病生存率達50%～75%，成人ALL-CR率在75%以上，5年無病生存率可達50%。骨髓移植治療和造血生長因子的應用進一步提高了患者的生存率和根治率。
1．血象：絕大多數患者初發時白細胞總數增高，往往高于（50～100）×109/L，分類亦以原始和幼稚淋巴為主，涂片末梢區域易見涂抹細胞。約1/3病例白細胞總數正常或偏低。血紅蛋白和血小板計數早期呈輕度至中度減少，少數病例正常。
2．骨髓象：骨髓有核細胞增生為極度或明顯活躍，增生低下少見。分類以原始及幼稚淋巴細胞為主，占30%～90%。涂抹細胞易見。粒、紅、巨三系細胞明顯減少。根據白血病細胞不同的形態特點，又可分為3型：L1型，原始和幼稚淋巴細胞以小細胞為主，直徑約12μm，核圓形，偶有凹陷、折疊，染色質較粗，結構較一致，核仁小而隱慝，胞質量少，呈輕或中度嗜堿。L2型，原始和幼稚淋巴細胞大小不一，以大細胞為主，直徑大多＞12μm，核形不規則，常見凹陷及折疊，染色質較疏松，結構較不一致，核仁清晰，一個或多個，胞質量常較多，有些細胞深染（彩圖2-4）。L3型，原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，以大細胞為主，核形較規則，染色質呈均勻細點狀，核仁明顯，一個或多個，呈小泡狀，胞質量較豐富，深藍色，空泡明顯，呈蜂窩狀，形似B淋巴瘤細胞。國外有學者認為可將L1與L2再分為L1/L2型（以小原、幼稚淋巴細胞為主，大原淋巴細胞占11%～25%）、L2/L1型（大原淋巴細胞占25%～50%）及L2/L2型（以大原、幼稚淋巴細胞為主，占50%以上）。中國一般可規定大原淋巴細胞≤25%時為L1型，大原、幼稚淋巴細胞占25%以上時為L2型。