老年難治性心力衰竭的診治

  目前多數心衰患者在急診科接受治療即可出院，因此收治至病房的患者多為難治性患者，其中老年難治性心衰最難以處理。難治性心衰是指心功能III——IV級者經充分治療后心衰癥狀未能得到改善甚至進行性惡化，多為收縮功能降低性心衰。其臨床特征是左右心衰、快速室率（洋地黃過量中度）、頑固性水腫伴繼發性醛固酮增多及低鉀低鈉、低心排血量（倦怠、肢冷、少尿）、LVEDP及外周阻力升高，反復發作者有心臟性惡病質表現，多處于心衰晚期階段，預后較差，年死亡率>50%.

    診斷

    醫生接觸此類患者后應盡快判斷患者病因，常見病因包括冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、感染性心內膜炎、心肌炎、心包疾病、高心輸出量性心衰及年齡相關的舒張功能不全等，常見誘發因素有缺血或梗死、鈉攝入過量、體液攝入過量、心律失常、相關疾病（感染、貧血、腎功能不全、肺栓塞、COPD及低氧血癥）與濫用藥物（BBC、CCB、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥、激素等藥使用不當）。重新評價診斷結果，有無遺漏貧血、嚴重腎功能不全、長期用藥情況，并考慮誘因及病因有沒有得到控制，排查甲狀腺功能、低蛋白、瓣膜病、粉絲及先心病等。

    治療

    治療原則：①充分利尿、擴張血管和強心；②在穩定血流動力學基礎上加用神經內分泌阻滯劑；③對效果仍不理想者應考慮行血流動力學監測和非藥物治療措施。具體做法包括去水化、血流動力學監測指導治療、應用擴血管藥物、正性肌力藥、神經激素抑制劑及非藥物治療。

    去水化

    很多收至病房的患者水腫嚴重，利尿不到位，體液儲留，導致心衰反復發作；或隨著心衰發展，GFR減少，對利尿劑反應性減弱，造成高度水鈉儲留。常采用更換利尿劑、聯用利尿劑或增加其他藥物的方法實現去水化。

    此類患者的治療原則：①嚴格限制水鈉攝入（水攝入量<1200 ml/d,鈉攝入<2 g/d）；②處理低鈉血癥，首先區分真性/假性（稀釋性）低鈉，稀釋性多伴有入超史，Htc減低，采用滲透性利尿加強心劑及袢利尿劑治療；真性低鈉者有長期限鈉利尿史，聯用大量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水；③利尿劑聯合應用，對利尿劑抵抗者采用較大劑量**持續輸注，聯合應用小劑量多巴胺、氨茶堿、奈西利肽，在此基礎上加用噻嗪類利尿劑、托伐普坦；④血液超濾治療，依賴對流和溶劑拖拽作用去除多余體液和溶質，阻斷神經激素調節和血流動力學間的惡性循環。

    血流動力學監測

    在搶救過程中，需對病情危重者進行血流動力學監測，以指導下一步治療，要求在24——48小時內達到下列血流動力學目標。

    監測過程中常遇到以下4類情況：

    擴張血管

    醫生在為患者擴張血管前應判斷患者需要靜脈擴張、動脈擴張或兩者都需要。動靜脈同時擴張藥物有rhBNP,動脈擴張劑有硝普鈉、ACEI及α1受體阻滯劑，但不推薦CCB,靜脈擴張劑如硝酸酯類，肺淤血較多時需同時擴張動靜脈。聯合應用血管擴張劑的目的是將血壓控制在100——110/60——70 mmHg,充分降低心室前后負荷。

    靜脈用藥方法：

    硝酸酯：適用于ACS+HF,起始5——10 ug/min;

    硝普鈉：適用于嚴重心衰、高血壓及伴肺水腫，起始0.3 ug/（kg?min），<3d;烏拉地爾（α1受體阻滯劑）：適應癥同硝普鈉，起始12.5——25 mg靜注，續0.5——1 mg/min;奈西利肽（rhBNP）：適用于急性失代償性心衰，起始負荷1.5——22 ug/kg,續0.01 ug/（kg?min），<3d.

    強心劑

    正性肌力藥包括多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑及左西孟旦，原則是這類藥物應與血管擴張劑聯合應用。

    多巴胺與多巴酚丁胺的作用

    對低血壓低灌注心衰患者，可靜脈用多巴胺或多巴酚丁胺，對PCWP增高者可加用硝普鈉0.6——10 ug/（kg?min）持續靜脈滴注；正在應用BBC者不推薦多巴胺和多巴酚丁胺，可用左西孟旦，首劑12 ug/kg（>10 min），續0.1 ug/（kg?min）靜脈注射；終末期心衰伴嚴重心源性休克患者可考慮去甲腎上腺素或腎上腺素0.05——0.5 ug/（kg?min），也可選擇磷酸二酯酶抑制劑。

    老年難治性心衰患者應用洋地黃時需注意以下幾點：①明確使用洋地黃和正性肌力藥的指征；②分析洋地黃用量是否存在不足或過量，制定合理用藥方案；③小劑量給藥起始，西地蘭0.1——0.2 mg靜注；④老年與腎功能不全者劑量減半。

    已用洋地黃效果不佳或已伴有洋地黃中毒但仍需治療或聯用ACEI與BBC出現心衰加重者可選用磷酸二酯酶峰抑制劑，如氨力農0.75 mg/kg,慢iv,繼5——10ug/（kg?min）；米力農50 ug/kg,慢iv,繼0.375——0.75 ug/（kg?min）。

    神經激素抑制劑

    一旦患者失代償情況得以糾正，應盡早開始神經激素抑制劑治療，一般用藥為ACEI、β受體阻滯劑、螺內酯及硝酸酯類，小劑量起始。ACEI是心衰治療首選藥物；β受體阻滯劑不作為一線藥物，病情穩定后使用，小劑量起始，至少需4——6周，密切監測用藥，忌突然停藥。

    非藥物治療

    血液凈化治療 指證包括高容量負荷（無尿或少尿24——48小時）、低鈉血癥（<110 mmol/l）伴有相應癥狀、Cr>500 umol/l、血鉀>6.0 mml/l、ECG顯示高鉀及符合急性血液透析指征。

    機械通氣治療 分為無創呼吸機輔助通氣與氣管插管和人工機械通氣，前者適應于嚴重肺水腫合并呼吸衰竭、R>20/min而能配合呼吸機通氣患者，不建議用于低血壓患者（SBP<85 mmHg）；后者適用于需要心肺復蘇、嚴重I或II型呼吸衰竭、伴酸中毒和意識減退患者。

    起搏器心臟再同步治療 適應癥：①LVEF≤ 35%,且伴LBBB及QRS≥150 ms,推薦CRT或CRT-D（I-A）；②LVEF≤ 35%,伴LBBB且120 ms≤QRS≤150 ms,可植入CRT或CRT-D（IIa-B）；③非LBBB但QRS≥150 ms,可植入CRT/CRT-D（IIa-A）；④已有起搏器無CRT,如LVEF≤ 35%,預計心室起搏率>40%,預期生存超過1年，狀態良好，可植入CRT（IIa-C）。

    機械輔助治療 是指采用機械方法，部分或全部的暫時替代心臟泵血功能，適用于心臟直視手術或急性心梗后心功能不全、其他急慢性嚴重而有恢復可能的重度心衰及等待心臟移植的患者。IABP適應癥包括AMI/缺血致心源性休克、MI機械并發癥、頑固性水腫及已有LVAD者的移植前過渡。LVAD/ECMO適應癥包括常規藥物治療的嚴重心衰、心臟移植前過渡，也可作為短期心臟功能輔助手段。