肺炎診治病例分析

【一般資料】
患者，女，83歲，農民。

【主訴】
主因發熱1小時入院。

【現病史】
患者于入院前1小時無明顯誘因出現發熱癥狀，測體溫37.4C，無寒顫、無胸痛胸悶、無盜汗等癥狀，在家末子特殊處理，急來我院就診，門診查頭顱CT、胸部CT示:1.左基底節區梗塞2.左側額顳頂葉多發軟化灶3.老年腦4.右側第4-6肋骨骨折5.右肺中葉炎性改變6.雙側支氣管炎7.右側胸膜肥厚，遂以“肺炎”收入院。患者自發病以來精神、飲食、睡眠可，一便正常，無咳血、無消瘦、無寒顫高熱等癥狀。

【既往史】
既往腦梗死病史20年，遺留有右側肢體活動障礙、運動性失語，高血壓病史20年，最高時可達200/110mmHg,間斷]服硝苯地平緩釋片降壓藥物治療，控制不詳，否認冠心病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、手術、輸血史，無藥物及其他藥物過敏史，按時預防接種。

【查體】
T:37.40C、P:78次/分、R:20次/分、BP:190/84mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音粗，兩肺未聞及干濕性噦音，心律78次/分，心律規整，心音低鈍，各辦膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音如常。雙下肢無水腫，右側肢體肌力工級，肌張力增高，左側肢體肌力、肌張力正常存在，右側巴賓斯基征陽性。

【輔助檢查】
頭顱CT、胸部CT示:1.左基底節區梗塞2.左側額顳頂葉多發軟化灶3.老年腦4.右側第4-6肋骨骨折5.右肺中葉炎性改變6.雙側支氣管炎7.右側胸膜肥厚

【初步診斷】
1.肺炎2.腦梗死3.高血壓3級4.腦梗死后遺癥5.陳舊性肋骨骨折

【鑒別診斷】
急性肺膿腫早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨著病情發展，咳出大量濃臭痰為肺膿腫的特征，X線顯示膿腔及液平。

【診療經過】
內科二級護理，低鹽低脂飲食，給予口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀等，并以靜點阿奇霉素、清開靈、鹽酸溴已新等藥物治療，依據肺部CT結果，邀請骨科主任會診，考慮患者為陳舊性肋骨骨折，且患者無疼痛、氣短、呼吸困難等癥狀，暫不予以特殊處理。

【臨床診斷】
1.肺炎2.腦梗死3.高血壓3級4.腦梗死后遺癥5.陳舊性肋骨骨折

【病例分析】
患者為老年女性，急性起病，根據患者癥狀、體征及輔助檢查初步診斷為:1.肺炎2.腦梗死3.高血壓3級4.腦梗死后遺癥5.陳舊性肋骨骨折，患者為急性期，有可能進一步發展，出現高熱不退、肺部感染、咳血等等，建議積極治療，預后般情況可。

病例來源：愛愛醫