認識臨床實驗室的溯源性：什么是溯源？

　　很長時間以來，我國的臨床實驗室一直在追捧，提供檢測產品的公司有無溯源性，作為他們選擇產品的一個非常重要的指標。可是，究竟什么是溯源性，許多臨床實驗室人員不清楚。尤其是在我國的藥檢監督部門，竟然會讓具有溯源性產品的大公司，提供它們的校準品給國內公司。因為它們認為，只要使用“具有溯源性”的校準品，與國產試劑的組合，那么國產試劑在國內的使用，全部實現了溯源性！這樣愚蠢和錯誤的行為，只出現在我們的國家！

　　究竟什么是溯源性？我們應該如何去理解？

　　最近，有一個公司，向我請教這個溯源性的問題。尤其是他們看到了2010年版本的ISO 17511修改的征求意見稿后，向我提出在這個征求意見稿中的一些問題。我請他們將這個文件發送給我學習。看到這個征求意見稿后，我才明白，原來在ISO17511的這個征求意見稿中，確實有很多要好好學習的地方。

　　為了讓大家明白，原先的2003版本中已經說清楚的溯源性，是什么意義？這個修改的征求意見稿中，它又點出了什么？

　　我想講幾個體會，供大家參考。

　　一、征求意見稿件中，ISO 17511的文件題目做了非常明確的修改

　　題目：體外診斷醫學設施 --為校準品、正確度控制物質、和人樣品定值確定計量溯源性要求。

　　這個題目修改得非常好。它真正點出了，這個文件的最終目的是使常規實驗室對人樣品的檢測結果（文件中說成是定值），確定計量溯源性。這是該文件真正的目的。

　　可是在2003年正式頒布的ISO17511文件中，它的題目是：國際標準ISO 17511 第一版體外診斷醫學產品－測量生物樣品中的量－校準品和控制物質賦值的計量溯源性。

　　這個題目將測量生物樣品中的量，與校準品和控制物質賦值的計量溯源性二者并列。如果不是用語的問題，那么需要溯源性的就是校準品和控制品，是它們的定值需要計量溯源性。難怪我們國家的監督部門可以像現在那樣去做。因為需要溯源性的是校準品和控制品，不是人的檢測樣品。而且，還請注意，文件涉及的內容非常廣，不僅是人的樣品，凡是生物樣品均涉及在內。那么人樣品只是其中之一。如何體會文件的專注重點？

　　2003年版本文件的題目，也沒有說清楚，是什么控制品的定值需要溯源性。在文件的具體敘述中才指出，這個控制品應該是“正確度控制品”。每天在臨床實驗室進行質量控制的所有控制品，根本不要、也不可能具有溯源性。就這樣題目，給今天多個控制品廠商卻鉆了空子，它們從ISO 17511證實公布起，一直對外宣傳號稱，它們的控制品定值都具有溯源性，完全符合ISO 17511 的要求！這場天下大亂的胡鬧，到今天還在繼續！因此，從這些問題上，我看到了參與修改文件的專家們，才真正點出了問題的真正要害和根本目的！太感謝這些專家了！

　　可能大家還沒有看到過原始的ISO 17511的英語版本的內容。當時，我在翻譯那個版本時，文字中出現的內容。明白無故地告訴我們，原來這個版本最先是歐洲人寫的。

　　在文件的最開始，有ISO前言。該前言簡要地說明了這個文件編寫過程：“依據ISO和CEN的技術合作協議（維也納協議），ISO17511由歐洲標準委員會（CEN）與ISO/TC212（臨床實驗室檢驗和體外診斷檢驗系統）技術委員會合作制定。”，前言還說明了：此文件中出現的“... 此歐洲標準...”指“... 此國際標準...”。而且，還說了：為了本國際標準之目的，已經刪去CEN關于滿足歐洲理事會導則的附錄。原始文件中還有一個制定歐洲標準時的前言。明白無誤地告訴我們，原來，ISO 17511的最初是歐洲標準。ISO基本上照搬了這個標準，該為ISO標準。但盡管改成ISO標準，依然留下了不少歐洲標準的痕跡。

　　關于這些事，在ISO 17511的修改征求意見稿中，也說明了：本標準的第一版ISO17511:2003，按照ISO和CEN間的技術合作協議（維也納協議），是歐洲標準化委員會（CEN）與ISO/TC 212技術委員會、臨床實驗室檢測和體外診斷檢測系統合作編寫的。

　　修改的第二版的ISO 17511:20xx是ISO/TC212的技術委員會編寫的。

　　這些內容讓我們知道，原來提出溯源性的，首先是歐洲人。他們敏銳地認識到，要使全世界的臨床實驗室，可以讓一個新鮮病人樣品走遍世界，不論在何地和何時得到一樣的結果，我們需要溯源性。

　　由于歐洲同道先走了一步，才使在歐洲的體外診斷公司，對溯源性有更多的準備和努力。在出現的ISO 17511的文件后，它們的產品具有溯源性比較完美。相比之下，美國和世界上其他地區的體外診斷公司，在實現溯源性上就顯得很匆忙，對文件的理解上不夠完整。

　　二、究竟什么是溯源？臨床實驗室實現溯源的先決條件是什么？

　　溯源一詞，在辭海上，解釋為溯源之溯，乃逆流而上。《水經注·江水》：“沿溯阻絕。”引申為追求根源。因此是逆向向上的意思。

　　在臨床檢驗上，凡是在臨床實驗室一線進行的檢驗，一般都稱為“常規方法”、“常規程序”、或“常規檢測系統”等。我們在使用這些方法、程序、檢測系統，為病人樣品進行檢測，得到的結果究竟是否可靠，是否有什么依據？我們也知道，按照方法的檢測原理和程序，以往被稱為標準方法，現在稱為參考方法的，應該對病人樣品的檢測結果比常規方法要好。這是我們的一般認識。還有，國際上還有許多為了標準化，發布了不少參考物質。以這些參考物質校準某個檢測方法，應該可以得到較可靠的結果。可惜，世界太大，不同國家、不同地區使用的常規方法會有很多差異。這是造成全世界各個臨床實驗室對相同病人標本檢測結果不一的重要原因。如果，全世界的臨床實驗室的所有常規方法，都能夠與參考實驗室的某個參考方法、或以某個參考物質校準的檢測方法，以它們對病人樣品的檢測結果為準，來校正常規方法，那么全世界的某個分析物項目，對相同病人標本的檢測結果，實驗室間結果可比性一定會大大改善。

　　由于全世界目前在臨床實驗室檢測時，都使用了廠商提供的儀器、試劑盒、和校準品。因此，如果廠商提供了由儀器、試劑盒、校準品組成的完整檢測系統，由廠商的檢測系統與參考實驗室的參考方法、或以參考物質校準的檢測方法，檢測相同的一組病人樣品；以參考實驗室檢測該組病人樣品的結果為準，去調整廠商檢測系統中的校準品的值，然后，該廠商的檢測系統對該組病人的檢測結果，與參考實驗室的檢測結果一致，由此確定該廠商檢測系統的檢測結果，可上溯至參考實驗室的參考方法或參考物質，建立了廠商的檢測系統對病人樣品檢測結果的量值，與參考實驗室的檢測結果的一致。

　　所以，常規實驗室對新鮮病人樣品的檢測結果，如果這些檢測結果在量值上，可以與上一級的參考實驗室，他們使用了參考方法、或以參考物質校準的檢測方法，他們對相同病人樣品的檢測結果，具有良好的可比性或一致性，則常規實驗室的檢測結果的可靠性，可以上溯至國際公認的參考實驗室使用的參考方法或參考物質。這就是病人樣品檢測結果在量值上的溯源性。

　　但是，要實現這樣的溯源性，需要許多條件。

　　第一，國際上如何認可各個分析物的參考物質？如何認可參考方法？誰去認可？有無有效期？也即，參考物質被批準的要求是什么？認可參考方法的要求是什么？都需要有認可的文件。

　　第二，對病人樣品進行的比對，究竟要達到怎樣的水平，才被認可，實現了可比性。這需要有文件規定。因此，國際上要形成很多開展這樣做法的規范性文件。

　　第三，怎樣的實驗室有資格被認可為參考實驗室？

　　第四，怎樣的人員可以被參考實驗室接受，成為可以純粹進行參考系統的手工操作，得到的結果是可靠的？

　　第五，需要有國際組織參與和組織、并協調以上所有活動等等。

　　在JCTLM（檢驗醫學溯源性聯合委員會）的網頁上，詳細地介紹了，目前被國際認可的參考物質、參考方法，和哪些實驗室被認可為參考實驗室等信息。

　　今天，為實現溯源性的工作已經深入開展。活動的內容越來越豐富。當然，現在也認識到，真正實現溯源性的事業非常非常復雜和困難。

　　最后，為大家推薦三篇與溯源性相關的國內外的指南和標準：

　　① CNAS-GL013：2018《量值溯源要求在醫學測量領域的實施指南》

　　② GBT21415-2008體外診斷醫療器械 生物樣品中量的測量 校準品和控制物質賦值的計量學溯源性

　　③ ISO 17511:2003(In vitro diagnostic medical devices  --Measurement of quantities in biological samples  --Metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials)