鈣負荷與透析患者預后

　　鈣、磷、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTtl) 代謝紊亂是終末期腎臟病透析患者最常見的一組臨床癥候群，目前認識到其代謝紊亂和糾正紊亂的治療過程都可能導致心血管鈣化和全因死亡率增高，合理治療、避免心血管鈣化非常重要。

　　 鈣在機體的代謝

　　維持性血液透析(maintenance hemodialysiS，MHD) 患者比健康人更容易導致鈣磷代謝紊亂，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD) 導致的長期低鈣、高磷刺激PTH升高，導致骨溶解，進而誘發高鈣血癥,加重鈣負荷。

　　 一項多中心橫斷面研究1814例CKD患者， 分析血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH) 和維生素D異常的發生率，結果高鈣負荷比例較高，而低鈣血癥并不常見。新加入透析的患者血管鈣化發生率已高達約65％，主要與腎性骨病共存，尤其更多見于高、低轉運型骨病患者。

　　血清鈣>2.6mmol/L診斷為高鈣血癥,如果能夠測定游離鈣,對高鈣血癥診斷更為有利。此外24h尿鈣>250mg(女性) 和300mg(男性)診斷高鈣血癥并有高鈣負荷。正常人靜脈輸鈣后，血鈣濃度增高，PTH減少，此為鈣負荷試驗。

　　但對于CKD并發繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(secondary Hyperparathyroidism， SHPT) 患者血鈣對PTH的負反饋障礙，鈣負荷后PTH并不下降或輕度下降，正常人明顯下降，甚至抑制到0。CKD3期以后尿液排鈣減少，更容易發生高鈣負荷，導致心血管鈣化。

　　 負荷對機體的影響

　　消化系統：

　　高鈣血癥患者有消化不良、納差、 惡心、嘔吐及便秘等癥狀，可伴有復發性消化性潰瘍，摘除甲狀旁腺腺瘤后可痊愈。此外，5％～10％患者有急、慢性胰腺炎發作。

　　肌肉系統：

　　表現為肌無力、近端肌肉疼痛、萎縮， 肌肉活檢呈非特異性改變。高鈣血癥易沉著于血管壁、角膜、結合膜、鼓膜、關節周圍和軟骨，分別引起肌肉萎縮、角膜病、紅眼綜合征、聽力減退和關節功能障礙等。

　　神經精神系統：

　　當血鈣達3～4mmol/L時有神經衰弱癥狀，達4mmol/L時呈精神病癥狀,出現譫妄、 精神錯亂， 接近5mmol/L時昏迷不醒。少數有頭痛、腦卒中、錐體外系病變、麻痹，可能與顱內鈣化有關。

　　心血管系統：

　　高鈣血痖使血管平滑肌收縮、血管硬化， 形成高血壓、心內膜及心肌鈣化，全身血液循環受阻。此外，鈣離子可激活凝血因子發生廣泛性血栓形成。

　　 何控制鈣負荷？

　　低鈣透析液透析；

　　對于已經發生血管鈣化的患者，KDIGO指南建議不選擇含鈣的磷結合劑，最好用非鈣磷結合劑降血磷；

　　敏感受體激動劑可以降低血鈣；

　　雙磷酸鹽可以升高血磷，使鈣鹽沉積在骨內而引起血鈣降低；

　　降鈣素可抑制骨的重吸收，促進尿鈣排泄，從而

　　使血鈣降低。

　　甲狀旁腺切除術能夠顯著糾正甲狀旁腺功能亢進， 迅速改善鈣、磷代謝紊亂，降低患者血管鈣化進展，但是也有報告術后PTH過低加重血管鈣化的病例。

　　綜上所述，MHD患者不論PTH高或低水平， 都容易誘發高鈣負荷，導致心血管鈣化的發生，最終影響生存質量。選擇恰當的透析液鈣濃度，依據血管鈣化程度選擇含鈣或者非鈣磷結合劑，避免應用非選擇性維生素D受體激動劑，應用鈣敏感受體激動劑治療SHPT，伴有嚴重SHPT須及時做PTX都是防治高鈣負荷， 避免心血管鈣化的有效臨床手段。