面對頑固性肝硬化腹水，我們怎么辦？

　　頑固性肝硬化腹水是指肝硬化患者的腹水對大劑量利尿劑治療1周以上無反應，或放腹水聯合白蛋白治療2周以上腹水仍大量存在的一種病理狀態。患者可表現為高度腹脹、腹痛，極度消瘦（如惡液質），有時出現呼吸喘憋，尿量減少，腹外疝等。

　　正確治療頑固性腹水對緩解患者的癥狀，降低并發癥，提高生存率是非常重要的。頑固性腹水治療棘手，臨床上并非少見，當我們遇見的時候該怎么辦？

　　一、探明腹水原因

　　肝硬化腹水的形成機制非常復雜，理論上有泛溢學說（overflow theory：即先有水鈉潴留因素然后引起血容量增加）、充盈不足學說（underfill theory：即先有血容量減少，激活血漿腎素、醛固酮和交感神經系統，再引起水鈉潴留）和外周血管擴張學說（peripheral arterial　vasodilation　theory：即泛溢學說和充盈不足學說的綜合，認為早期適用于充盈不足理論，晚期適用于泛溢學說）。了解這些理論知識，對指導我們的臨床工作是有幫助的，但面對一個具體的患者，我們先要查明腹水持續存在的原因，是否存在其他可控因素？

　　1. 是否存在腹腔感染？

　　如果腹腔存在感染，也即感染性腹膜炎。腹膜炎癥可致腹膜通透性增高，血漿外滲，引起腹水增多，難以控制。所以，對任何一位腹水患者進行腹腔穿刺檢查都是必須的。如果腹水渾濁，中性粒細胞（PMN）計數≥250個/ mm^3 (0.25 × 10^9/L)，蛋白含量高則提示腹腔感染，腹水鱟試驗和/或細菌培養陽性可以確診。如腹水PMN計數<250個 3="" 0.25="">37.8℃或腹痛或肌緊張)也應考慮存在腹腔感染。

　　2. 是否存在嚴重低蛋白血癥？

　　血漿白蛋白具有吸納水分的作用，是構成血漿膠體滲透壓的重要物質，而血漿膠體滲透壓維系著血管內外的水平衡。如果血漿白蛋白下降，血漿膠體滲透壓下降則容易出現腹水，白蛋白水平越低，越容易出腹水，腹水也越難控制。臨床上，當患者白蛋白水平低于30克/升時，大部分患者都會出現下肢水腫和腹水。

　　3. 是否存在嚴重低鈉血癥？

　　低鈉血癥的定義是血鈉<130mmol/L。低鈉血癥與頑固性腹水存在互為因果的關系。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）失衡導致水鈉潴留，而稀釋性低鈉血癥又促使RAAS活性增強，尿鈉排泄減少，會形成難以糾正的惡性循環。

　　二、對因治療

　　查明了頑固性肝硬化腹水的原因，下一步就是有的放矢、對因治療。

　　如果存在腹腔感染，應經驗性選擇有效的抗菌藥物。研究表明，肝硬化患者的腹腔感染多以革蘭陰性菌為主，如大腸埃希菌、變形桿菌等，少數同時有厭氧菌的混合感染。抗菌藥物可選擇三代頭孢、四代頭孢以及喹諾酮類藥物，必要時聯合替硝唑或甲硝唑抗厭氧菌治療，繼后可根據細菌培養結果調整藥物。抗菌藥物的治療應足劑量、足療程，療程一般為兩周。

　　如果存在低蛋白血癥，應補充外源性人血白蛋白，以提高膠體滲透壓。血漿白蛋白水平最低應提升至30克/升以上。

　　對低鈉血癥，我國指南建議，絕大多數肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉<125mmol/L時應適當限水。對輕中度的低鈉血癥，鈉鹽的補充不可過急，以防神經脫髓鞘。重度的低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）或出現低鈉性腦病，可適當靜脈補充3%-5%NaCI溶液50-100ml。低鈉血癥的治療是肝硬化腹水患者綜合治療的重要組成部分。

　　三、利尿劑和血管活性藥物的應用

　　在病因治療的基礎上，可給予利尿劑和血管活性藥物治療促進腹水的消退。經典的利尿藥有呋塞米、 托拉塞米、氫氯噻嗪和螺內酯。如果血清鈉濃度<125mmol /L，或有急性腎損害、肝性腦病惡化或肌肉痙攣應停用利尿劑。如果發生嚴重低鉀血癥（<3mmol/L）應停用呋塞米。托伐普坦為特異性拮抗精氨酸加壓素，對伴有低鈉血癥的頑固性腹水效果良好。

　　特利加壓素聯合白蛋白治療可有效預防大量放腹水后可能誘發的肝腎綜合征。米多君已被證實可改善頑固性腹水患者的臨床轉歸和生存率。非選擇性β受體阻滯劑(NSBBs)在難治性腹水中的應用存在爭議，在嚴重或頑固性腹水的情況下應謹慎使用。應避免使用高劑量的NSBB（如：普萘洛爾> 80mg/d）。目前不推薦使用卡維地洛。

　　四、腹腔穿刺放腹水

　　放腹水可直接緩解因大量腹水所引起的相關癥狀，但放腹水并沒有去除根本原因，且存在一定并發癥，放腹水的并發癥主要有電解質紊亂、低血壓休克、消化道出血和誘發肝性腦病等，故放腹水需掌握一定指征。一般認為：當患者高度腹脹腹痛、引起呼吸喘憋；患者存在嚴重腹外疝；患者出現肝腎綜合征；患者存在嚴重腹腔感染需要腹腔灌洗時可考慮放腹水。每次放腹水量不可過多，美國指南建議以每次不超過4000-5000ml為宜，我國民眾的體質量較小，故每次放腹水的量應低于此標準。每放1000ml腹水需同時靜脈輸注6-8克人血白蛋白，以防循環功能障礙。

　　五、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）

　　TIPS屬側門腔靜脈分流，適用于需頻繁腹穿放腹水的肝硬化患者，也可作為肝移植患者的過渡治療。研究顯示，TIPS 不僅能降低門靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS的主要并發癥是肝性腦病，治療時需嚴格掌握適應證和禁忌證，并與患方有效溝通。