顱內動脈粥樣硬化病的診斷和管理，這些問題值得關注！

　　顱內動脈粥樣硬化性疾病（ICAD）是缺血性卒中的主要病因，其危險因素包括年齡、高血壓、高脂血癥和糖尿病。抗栓、他汀和危險因素的干預是管理癥狀性ICAD的主要方法。本文以一個病例為引導，介紹了活動性顱內動脈粥樣硬化病的診斷和管理。

　　病例概述

　　68歲，男性，既往高血壓高脂血癥病史。因為眩暈和右側肢體無力就診。

　　神經系統查體顯示右側輕度偏癱。腦MRI陰性，MRA顯示右側椎動脈顱內段不規則伴輕度狹窄（圖1A）。復查MRI顯示左側錐體卒中。出院后康復治療，同時阿司匹林和高強度他汀治療。

　　圖1

　　1年后，因短暫性視物扭曲和眩暈15min再次就診。神經系統查體顯示右側輕度偏癱。腦MRI顯示左側小腦急性梗死（圖1B），頭頸MRA顯示右側椎動脈顱內段動脈粥樣硬化加重伴嚴重狹窄，左側椎動脈顱內段閉塞（圖C）。

　　把阿司匹林更換為氯吡格雷，同時繼續他汀治療。出院2天后因為眩暈和平衡障礙30min再次入院。查體恢復到基線水平。復查MRI顯示雙側小腦新發小梗死，右側枕葉小片狀急性梗死（圖1D）。

　　頭MRA和血管壁影像顯示左側椎動脈壁內強化，提示活動性動脈粥樣硬化；MRI灌注（RAPID軟件處理）顯示局部Tmax延遲（4-6s），無任何區域Tmax>6s（圖2A到2C），并且CBF和CBV正常。基底動脈TCD微栓子監測發現高強度短暫信號（high-intensity transient signals）（圖2D）。

　　開始給予患者阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療，持續6個月后改為單抗，同時給予高強度他汀治療。隨訪2年，無再發。

　　討論

　　顱內動脈粥樣硬化性疾病（ICAD）是缺血性卒中的主要病因，常見于亞洲人、黑人和西班牙種群。MCA最常受累，其次是基底動脈、頸內動脈和椎動脈。ICAD的危險因素包括年齡、高血壓、高脂血癥和糖尿病。ICAD的卒中機制包括遠端灌注受損，斑塊破裂導致遠端栓塞或分支閉塞。

　　診斷和量化ICAD的影像學方法包括CTA、MRA、TCD和金標準DSA。DSA為有創手術，并且增加卒中風險，因此并不是必要的檢查項目；一般喜歡選用非侵襲性的影像學技術。另外，MR血管壁影像可以識別血管壁的病因包括活動性動脈粥樣硬化斑塊，因為從組織學樣本來看釓強化與纖維帽破裂有關，提示這意味著缺血事件風險增加。

　　ICAD與早期缺血性卒中復發有關。在WASID試驗中，癥狀性ICAD患者卒中復發風險增加的原因包括嚴重狹窄（>70%）和不良側枝（反映了末梢灌注狀態）。在WASID試驗中，1年時卒中復發或死亡的風險為25%，發病后前三十天最高（10.7%）。實際上，最近的證據提示癥狀性ICAD患者受損的末梢灌注增加復發性卒中的風險，即使采取最積極的內科治療措施，特別是椎基底動脈系統。除了受損的遠端灌注以外，TCD監測到高強度短暫信號（high-intensity transient signals）是活動性動脈粥樣硬化斑塊的另一個標志。正在進行的MYRIAD試驗（Mechanisms of Early Recurrence in Intracranial Atherosclerotic Disease) 探討了何種發病機制的風險最高，并采用多模方案探討了他們的交互作用。

　　抗栓、他汀和危險因素的干預是管理癥狀性ICAD的主要方法。常用的抗栓藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林聯合雙密達莫、替格瑞洛和西洛他唑。雙抗治療3個月后改為單聯抗血小板藥物能夠降低早期復發的風險。在CLAIR研究中，納入了為癥狀性顱內或顱外動脈粥樣硬化的患者，分別給予阿司匹林和阿司匹林聯合氯吡格雷（負荷量）治療，他們發現雙抗組2天和7天時TCD微栓子信號更低（vs 單聯阿司匹林）。因此，可以考慮雙聯抗血小板治療3個月后改為單聯抗血小板藥物，特別是活動性動脈粥樣硬化斑塊的患者。評價活動嗎動脈粥樣硬化的方法包括TCD高強度短暫信號陽性（positive high-intensity transient signals on）或血管壁影像顯示斑塊強化。然而，長期雙抗治療并不能降低復發性卒中的風險，反而增加出血的并發癥。

　　截止到目前為止，沒有證據支持ICAD患者應該采取血管內治療。SAMMPRIS試驗隨機了合并顱內動脈嚴重狹窄（>70%）d 近期TIA或非致殘性卒中患者，隨機給予經皮腔內血管成形術和支架聯合內科治療或僅僅內科治療。內科治療包括雙抗90天后改為單抗，強化血管危險因素干預（目標血壓<140/90mmHg，糖尿病<130/80mmHg；LDL低于70mg/dl，以及生活方式改變包括戒煙、減肥和體育鍛煉）。因為經皮腔內成形術和支架組較高的卒中和死亡風險，因此該試驗被過早終止。這項研究的發現被VISSIT驗證。有意思的是，SAMMPRIS試驗內科治療組的事件率低于以前隊列研究的事件率，特別是WASID試驗（30天威10.7%，1年為25%）。其主要原因可能和過去十年中先進的內科治療措施有關，比如SAMMPRIS試驗中包括抗栓基礎上增加他汀、降血壓和生活方式改變等。

　　該病例報道的局限性包括納入患者的發病機制并不是血流動力學機制，因為內科治療對這部分患者往往無效，而血管內治療可能更加有效。進一步的研究需要探討癥狀性ICAD和末梢灌注受損者采用血管內治療的療效。

　　要點總結

　　? 從全球來看，顱內動脈粥樣硬化性疾病是缺血性卒中的主要原因；

　　? 顱內動脈粥樣硬化與早期復發風險增加有關；

　　? 血管壁影像、TCD微栓子監測和灌注影像等可以識別不同復發風險癥狀性顱內動脈粥樣硬化患者；

　　? 抗血小板藥物，包括短期雙抗、強化他汀和危險因素干預是治療的主要方法；

　　? 將來的臨床試驗應該探討血管內治療對顱內動脈粥樣硬化和末梢灌注受損患者的療效。