2型糖尿病患者的治療推薦

　　近期，《英國醫學雜志》（The BMJ）發表國際臨床實踐指南，對SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑用于成人2型糖尿病做出推薦，關注不同心腎風險的患者，評估了這兩類藥物結合常規診療（生活方式干預和/或其他降糖藥）的益處和危害。

　　指南由全球十多個國家的臨床和方法學專家聯合制訂。文章通訊作者為美國堪薩斯大學（University of Kansas）腎病學家Reem A Mustafa博士和四川大學華西醫院老年醫學中心郝秋奎副教授，華西醫院內分泌代謝科李舍予副教授為該指南第一作者，四川大學華西醫院為指南牽頭單位。

　　2型糖尿病患者的心血管疾病、腎臟疾病和其他并發癥的風險都會增加。隨著高質量試驗證據的積累，2型糖尿病的管理正在從血糖治療目標主導轉向同時關注心血管和腎臟獲益。

　　SGLT-2（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2）抑制劑和GLP-1（胰高血糖素樣肽1）受體激動劑是兩類較為新型的降糖藥，通常用于二甲雙胍治療后血糖水平仍然升高的人群，但隨著試驗證明其心腎獲益，這些藥物有潛力更早用于治療。

　　SGLT-2抑制劑是一類口服降糖藥，包括恩格列凈、坎格列凈、達格列凈和艾托格列凈。它們通過抑制腎臟中的SGLT-2來增加尿液中葡萄糖和鈉的排泄，從而降低血糖水平。這類藥物還可能略微降低血壓和體重。

　　GLP-1受體激動劑是一類非胰島素注射降糖藥，包括艾塞那肽、利拉魯肽、利西拉肽、阿必魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽和洛塞那肽。它們模仿腸道激素腸促胰素并結合其受體，從而減慢食物消化速度、控制食欲，并調節胰島素和胰高血糖素的分泌。

　　指南將2型糖尿病患者的心臟及腎臟并發癥風險情況進行分層，相關判定標準如下：

　　心血管危險因素包括：年齡＞60歲，男性，亞裔、非裔或西班牙裔，心血管疾病或腎病家族史，糖化血紅蛋白控制不佳（＞6.5%），正在吸煙，高血壓控制不佳（＞140/90 mm Hg），血脂異常（總膽固醇≥5.2 mmol/L或HDL-C＜1 mmol/L）

　　心血管疾病（CVD）定義為：患有冠狀動脈疾病、或曾患心梗、中風

　　慢性腎臟疾病（CKD）定義為：eGFR<60 mL/min/1.73m2，或蛋白尿（白蛋白排泄≥30mg/24hr或尿白蛋白肌酐比≥30mg/g）

　　基于最新循證醫學證據，針對不同風險分層的患者，指南在現有處方基礎上，使用或不使用這兩類藥物的風險和獲益分別進行了評估，最終形成以下推薦意見。

　　具有≤3個心血管危險因素，但沒有CVD或CKD：不建議啟動SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑治療（弱推薦）。

　　＞3個心血管危險因素，但沒有CVD或CKD：建議開始使用SGLT-2抑制劑（弱推薦），不建議啟動GLP-1受體激動劑治療（弱推薦）。

　　已確診CVD或CKD：弱推薦開始使用SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑。

　　已確診CVD和CKD：強烈推薦開始使用SGLT-2抑制劑，弱推薦開始使用GLP-1受體激動劑。

　　希望進一步降低CVD和CKD結果風險的患者：弱推薦開始使用SGLT-2抑制劑，而不是GLP-1受體激動劑。