ADA兒童甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南（二）

  推薦17

    131I 治療適用于攝碘能力強且不能采用手術切除的持續性局部或淋巴結病變患者及持續性遠處轉移患者。對于 131I 治療后病變仍存續的患者，是否采用進一步 131I 治療需根據臨床及初次 131I 治療反應進行個體化評估，即在個體水平進行風險與獲益權衡。【推薦級別 B】

    推薦18

    為促進殘余的具有攝碘功能的甲狀腺癌組織對 131I 的攝取，TSH水平通常需超過30mIU/L。在絕大多數兒童停用LT4≥14天可達上述標準。對于個別停藥后TSH不達標或不能耐受嚴重甲減的患者，可考慮給予rhTSH治療。盡管未能評估低碘飲食在兒童中的作用，但鑒于其可促進 131I 的有效放射活性，推薦在兒童患者中采用。【推薦級別 A】

    推薦19（A）

    為促進放射性同位素的清除，所有接受治療性 131I 的兒童都應給予充分水化，同時考慮進一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。131I 治療后可給予酸性糖果或檸檬，但并非所有專家都推薦該處方。【推薦級別 C】

    推薦19（B）

    不推薦常規應用鋰劑與氨磷汀。【推薦級別 F】

    推薦20

    由于缺乏對比經驗性給藥劑量與根據放射量測定計算的給藥劑量的研究，對多數患者既不推薦，也不反對采用上述兩種方法確定給藥劑量。很多專家初次給藥多采用經驗劑量，在存在肺部轉移或其他具有攝碘能力的遠處轉移灶的患者中采用放射量測定后計算二次給藥劑量。在低齡兒童及骨髓儲備功能較差的患者中，可運用放射量測定計算初次給藥劑量。由于兒童患者體表面積、碘清除率均與成人存在差異，建議在所有兒童患者中由有經驗的專家計算 131I 活性。【推薦級別 I】

    推薦21

    131I 治療后4-7天推薦對所有患者進行WBS。進一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取的解剖學定位。【推薦級別 B】

    推薦22

    在兒童期服用 131I，明確的獲益與急性、慢性風險是并存的。關鍵在于確定患者的獲益明顯超過潛在風險。家人應當被告知所有131I 治療相關的風險與獲益，最終的治療方案也應充分考慮家人的意見。【推薦級別 C】

    推薦23（A）

    兒童DCT患者的評估、治療與長期隨訪中，Tg是一項敏感的腫瘤標志，即便在之前未接受 131I 治療的兒童亦是如此。由于同時存在的TgAb會導致Tg測定結果難以解釋，所有檢測Tg水平的標本應同時進行TgAb測定。與單次檢測相比，連續進行Tg和TgAb測定可以提供更多的參考信息。【推薦級別 A】

    推薦23（B）

    在隨訪中TgAb陰性同時TSH**下Tg不能被測出提示患者極可能完全緩解達到無病生存，從而可以適當放寬疾病監控與TSH抑制治療強度。在長期隨訪中，鑒于TSH**下的Tg監測是可靠的病變活動指標，推薦在采用LT4治療下進行此項監測。對于TSH**下的可測得Tg或此前TSH**下的Tg不可測得，均無需重復Tg測定。【推薦級別 A】

    推薦23（C）

    在接受手術及 131I 治療的患者中，低水平TSH**下的Tg（＜10ng/ml）提示病變續存。但即便無進一步治療，其水平可能隨時間逐漸降低。因此，建議進行系列Tg、TgAb測定及頸部US等影像學隨訪。【推薦級別 B】

    推薦23（D）

    增高的TSH**下Tg（＞10ng/ml）需進一步進行病變定位評估，從而決定是否采用后續手術和/或 131I 治療或繼續隨訪觀察。【推薦級別 A】

    推薦23（E）

    鑒于在TgAb陽性的兒童患者中Tg水平難以解釋，因此需在隨訪中采用同一種檢測方法觀察TgAb變化趨勢。若TgAb持續升高，需要進一步進行評估。【推薦級別 A】

    推薦24

    推薦在PTC兒童中采用頸部US進行隨訪。初次手術后至少6個月內需進行頸部US，最后在ATA兒童中危級與高危級患者中每6-12月檢查一次，在ATA兒童低危級患者中每年檢查一次。根據復發風險不同，5年以上的隨訪檢查可個體化制定。【推薦級別 A】

    推薦25（A）

    PTC患兒隨訪中出現疑似病變殘余時，可通過DxWBS決定是否需要 131I 治療及治療劑量。DxWBS可為之前接受過 131I 治療的患者提供無攝碘組織存在的證據，同時確定初始治療后1-2年的患者無殘余病變。【推薦級別 C】

    推薦25（B）

    在ATA兒童高危級PTC患者且之前接受過 131I 治療或術后掃描提示存在具有攝碘能力的轉移病灶者，需進行DxWBS。在臨床隨訪中，至少12個月應進行一次DxWBS，在對先前治療有臨床反應的患者，可適當延長檢查間隔。【推薦級別 B】

    推薦25（C）

    除非患者存在病變續存的臨床證據，否則在DxWBS陰性的患者無需采用系列DxWBS監控疾病復發與否。【推薦級別 B】

    推薦26（A）

    對于TSH抑制治療中Tg水平可被測得但頸部US與DxWBS均陰性的患兒，若可排除碘過量導致的DxWBS假陰性，建議采用造影劑強化頸部及胸部掃描。【推薦級別 B】

    推薦26（B）

    關于兒童期PTC采用18FDG-PET/CT檢查的研究較少，對于在隨訪中顯示DTC病變續存的患兒可采用18FDG-PET/CT檢查。【推薦級別 D】

    推薦26（C）

    不推薦將經驗性 131I 治療及術后掃描用于DxWBS陰性的DTC患兒的定位，除非有臨床證據提示病變進展（如Tg水平升高）或先前對 131I 治療反應良好。【推薦級別 D】

    推薦27

    應當依據ATA兒童病變危險分級評估與當前病變狀態決定DTC患兒是否需要TSH抑制治療

    。

    對于已知或疑似存在續存病變的患兒，應持續給予TSH抑制治療。

    對于無病變續存證據的患兒，經過恰當的隨訪監控后，TSH抑制治療可維持TSH在正常低水平。【推薦級別 B】

    推薦28（A）

    對于頸部病變究竟需治療還是觀察應個體化，除腫瘤大小、范圍、解剖定位及攝碘功能外，還應綜合考慮年齡、初始ATA危險分級、是否存在遠處轉移、先前治療史（包括先前治療的并發癥等）。【推薦級別 C】

    推薦28（B）

    對于頸部大病變（>1cm）的患兒，應由有經驗的外科專家決定是否需要進一步手術治療。【推薦級別 B】

    推薦28（C）

    通過DxWBS發現具有攝碘能力的頸部病變，可依據患者風險評估與是否存在轉移病變確定采用手術或 131I 治療。局限于頸部的病變，尤其局限于一個淋巴引流區域且先前未手術者，可采用手術治療。【推薦級別 B】

    推薦28（D）

    若采用二次手術，尤其先前未接受 131I 治療治療者，術后應再次進行分級評估以決定是否需要后續 131I 治療。【推薦級別 C】

    推薦29（A）

    對于經DxWBS證實存在攝碘的肺部轉移灶的兒童，推薦采用 131I 治療。【推薦級別 A】

    推薦29（B）

    131I 治療后建議檢測TSH**下的Tg水平及影像學隨訪，直至完全達到臨床及生化（Tg）反應正常。【推薦級別 B】

    推薦29（C）

    若 131I 治療后>12個月時全部臨床及生化（Tg）反應提示病變續存，提示需進行DxWBS及TSH**下的Tg測定。【推薦級別 B】

    推薦29（D）

    對于病變進展且先前 131I 治療有效的患兒，可考慮再次對具有攝碘能力的肺部轉移灶進行治療。應依據患兒獨特的臨床病程、副作用、對風險的承受力及累計131I 活性進行個體化方案制定。應當由在治療兒童肺轉移灶方面有經驗的專家提供 131I 治療。【推薦級別 B】

    推薦29（E）

    對于在DxWBS檢查中顯示無攝碘能力或先前對 131I 治療無反應的患兒，不推薦采用再次 131I 治療肺部轉移灶。【推薦級別 E】

    推薦29（F）

    在所有存在彌漫性肺部轉移灶的患兒，尤其可能需要多次 131I 治療者，應行肺功能測定。【推薦級別 C】

    推薦30

    兒童偶發PTC患者的治療與ATA兒童低危級患者相同，推薦采用頸部US以評估對側病變及頸部區域性淋巴結。【推薦級別 B】

    推薦31

    大多數無癥狀且非進展性 131I 抵抗病變的患兒可在持續TSH抑制治療下安全監測。對于進展性兒童甲狀腺癌的系統治療目前尚無研究，個別需要系統治療者，建議采用臨床實驗。若臨床實驗無法實施，可考慮應用口服激酶抑制劑。【推薦級別 C】

    推薦32（A）

    伴明顯血管浸潤（≥3條受累血管）、已知遠處轉移和/或腫瘤≥4cm的FTC患者應采用甲狀腺全切除術，術后采用RAI進行分級。【推薦級別 C】

    推薦32（B）

    ＜4cm的微小侵襲性FTC不伴或僅伴微小血管浸潤（受累血管≤3）的患者應采用個體化治療，但單獨行葉切除術，而非甲狀腺全切除術加 131I 治療已足以治療。【推薦級別 C】

    推薦32（C）

    所有診斷為FTC的兒童，應當提供遺傳學咨詢并進行PTEN突變檢測，尤其是伴巨頭畸形及家族史提示存在PTEN錯構瘤綜合征的患者。【推薦級別 C】

    推薦33

    兒童DTC患者可出現不良的心理效應進而對LT4治療依從性差，因此在長期隨訪中應予以關注。今后的研究需要加強有關DTC診斷及治療對兒童生活質量的影響。【推薦級別 C】

    推薦34

    有報道顯示兒童DTC初始治療后隨訪40年復發，因此，建議DTC兒童患者終生隨訪，對于無復發證據的患者可降低隨訪強度。【推薦級別 B】