《自然·癌癥》：放療+免疫，效果更優異

　　放療和免疫治療之間一直被認為存在潛在的協同作用。大量臨床前證據表明放療可以影響免疫調控，從而增強免疫治療的療效反應[1]。相應地，也有研究顯示PD-1和CTLA-4免疫檢查點抑制劑（ICB）可同時增強放療的局部和遠處反應[2]。

　　基于這些潛在的協同作用，在不同的惡性腫瘤中，已有超過500項臨床試驗探究放療聯合ICB的抗腫瘤效果，然而，絕大部分試驗中沒有觀察到放療與免疫治療之間存在積極的相互作用。雖然ICB在放療后的鞏固治療階段取得不錯的療效[3]，但是ICB在手術后的輔助治療階段也獲得成功[4]。因此綜合起來看，放療和ICB之間是否存在特別的協同作用仍未可知。

　　所以，目前迫切需要回答的一個關鍵問題是，放療和ICB是否可以通過某種形式的聯合來進一步提高臨床療效，以及是否存在生物標志物用于挑選聯合治療的獲益人群。

　　為此，來自芝加哥大學放射和細胞腫瘤學部門的Sean P. Pitroda教授領銜的團隊設計并實施了一項研究者發起的1/2期、隨機臨床試驗（COSINR研究），評估同步或序貫放療聯合ICB（伊匹木單抗和納武利尤單抗）作為轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）一線治療的安全性和有效性。

　　近日，該試驗的一項關鍵次要目標的中期分析結果發表于著名期刊Nature Cancer[5]。此項次要目標中，Sean P. Pitroda教授領銜的團隊系統地分析了同一病灶治療前和治療中配對活檢樣本的分子特征，展示了單獨放療和同步放療免疫聯合治療分別的治療特異性腫瘤內免疫遺傳全景變化。

　　試驗發現，同步放療免疫聯合治療可同時增強照射病灶內和非照射病灶內抗腫瘤免疫反應，而令人意外的是，單獨放療會減少腫瘤內細胞毒性T細胞和適應性免疫反應。

　　更重要的是，此次分析還發現，相比序貫放療免疫聯合治療，同步放療免疫聯合治療可顯著提高基線腫瘤非整倍體增加的免疫冷腫瘤患者的生存預后。因此，腫瘤非整倍體增加可作為同步放療免疫聯合治療獲益的生物標志物。

　　接下來我們就一起來看看COSINR試驗這項次要目標中期分析是如何進行的。

　　此次中期分析為COSINR試驗的1期部分。在這項1期試驗中，共37名轉移性NSCLC患者被隨機分配至同步或序貫多病灶（2-4個）立體定向放療（SBRT）聯合伊匹木單抗和納武利尤單抗（ipi/nivo）免疫治療，序貫組中完成SBRT后7天內開始免疫治療，中位隨訪17.0個月。

　　主要目標的分析結果已發表于著名期刊J Thorac Oncol[6]。結果顯示，多病灶SBRT聯合免疫治療具有良好的耐受性，且同步相比序貫毒性更低；聯合治療的療效同樣令人鼓舞，中位無進展生存期（PFS）5.8個月，與同為晚期NSCLC一線治療的CheckMate 227研究中ipi/nivo組相比，客觀緩解率44% vs 36%，1年總生存率84% vs 62%，2年總生存率62% vs 40%。

　　根據這項次要目標的設計，研究團隊對同一個照射病灶進行治療前和治療中的配對活檢，治療中活檢的時間在序貫組為完成SBRT后1周內免疫治療開始前、在同步組為完成SBRT和一周期ICB后1周內。

　　研究團隊對活檢所得新鮮腫瘤組織進行DNA全外顯子測序（WES）用于人類白細胞抗原（HLA）分型、突變和拷貝數變異（CNV）分析、新抗原預測和腫瘤細胞占比（CCF）計算等，同時進行總RNA測序（RNA-seq）用于T細胞受體（TCR）克隆分型、轉錄本豐度分析、細胞通路分析和免疫特征分析等。

　　通過組織病理和測序分析對37名患者進行質控篩選。最終，序貫組vs同步組依次有：18人 vs 16人基線組織病理合格→12人 vs 10人治療前活檢DNA測序合格→8人vs 10人治療后活檢DNA測序合格→8人 vs 7人治療前和治療中RNA測序均合格。

　　Sean P. Pitroda教授的研究團隊觀察到，無論所有37名患者中，還是分子檢測合格的22名患者中，序貫組和同步組的PFS和總生存期（OS）在現有隨訪期內均無差異。

　　在這種情況下，研究團隊試圖探究，是否存在一個特定分子特征的患者群體，對序貫或同步放療免疫聯合治療呈現出不同的生存獲益。

　　首先，研究團隊對比了治療前和治療中DNA測序均合格的18名患者的突變變化。同步SBRT+ipi/nivo治療后，突變克隆全部或幾乎全部消失，提示病理完全緩解或接近完全緩解，這與相應病理切片中TTF1+/CK5+的腫瘤細胞顯著減少相吻合。與之相比，序貫組單獨SBRT治療后，大量的突變克隆依然存在，相應病理切片中腫瘤細胞減少也不明顯。

　　同時，腫瘤突變負荷（TMB）和非整倍體評分（染色體臂存在擴增或缺失的比例）在同步SBRT+ipi/nivo治療后均顯著降低，這反映了腫瘤組織二倍體化和腫瘤細胞占比減少。也就是說，突變種類和頻率降低是由腫瘤細胞被清除、且免疫細胞進入并富集于腫瘤組織內造成的，而不是腫瘤細胞遺傳不穩定性減弱造成的。

　　由此可見，同步SBRT+ipi/nivo治療后腫瘤組織內呈現明顯的抗腫瘤免疫反應，而序貫組單獨SBRT治療后未觀察到抗腫瘤免疫反應。

　　接下來，研究團隊對比了治療前和治療中的RNA-seq測序結果。同步SBRT+ipi/nivo治療顯著上調抗原提呈、干擾素反應、IL-6/JAK/STAT3、細胞因子和趨化因子炎癥信號、效應T細胞功能等免疫相關通路。而單獨SBRT治療顯著下調這些免疫相關通路。相應的，間質細胞評分（ESTIMATE算法）、免疫細胞評分（xCell算法）在同步SBRT+ipi/nivo治療組均顯著增加。分析還顯示，同步SBRT+ipi/nivo治療顯著降低剩余腫瘤細胞的增殖活性，而單獨SBRT治療后剩余腫瘤細胞的增殖活性未見減弱。

　　有意思的是，TCR分析（MiXCR算法）發現，雖然前后兩次活檢相比兩組的TCR多樣性總體都沒有改變，而且兩組都有絕大多數（序貫組SBRT為94.5%，同步SBRT+ipi/nivo為95.5%）治療前TCR被治療清除。但是，序貫組SBRT治療后新增的TCR不足治療前的2/3（新增401個/治療前641個），而同步SBRT+ipi/nivo治療后新增的TCR是治療前的2倍多（新增764個/治療前398個）。這說明，ICB促使大量新的T細胞進入腫瘤微環境中，而單純SBRT則不能。

　　RNA-seq測序分析結果在相應病理切片多重免疫組化染色結果中得到了證實。同步SBRT+ipi/nivo治療后的瘤內CD8+T細胞密度與治療前保持一致或有所上升，而序貫組SBRT治療后大多數患者瘤內CD8+T細胞密度下降。

　　上述結果表明，相比單獨SBRT，同步SBRT+ipi/nivo可更有效地清除腫瘤細胞，并放大適應性抗腫瘤免疫反應。單純SBRT或可導致基線存在的瘤內CD8+T細胞消失，而SBRT+ipi/nivo則引起新的CD8+T細胞浸潤、活化，與基線瘤內CD8+T細胞構成此消彼長的更替平衡。

　　最后，結合這些DNA和RNA測序分析結果，Sean P. Pitroda教授的研究團隊探究是否存在特定人群能更多獲益于SBRT+ipi/nivo聯合治療。

　　他們發現已知的ICB療效預測生物標志物，PD-L1、TMB、新抗原量、T細胞γ干擾素通路活性等，均不能預測SBRT+ipi/nivo所有37名患者以及序貫、同步各組內患者的PFS或OS。同時，也不存在特定的突變、特定的基因水平或染色體臂水平的CNV與PFS或OS相關。

　　研究團隊注意到，近期有研究報道腫瘤非整倍體增加與ICB療效減弱相關[6]，本研究的生存分析也顯示，序貫SBRT+ipi/nivo組中，治療前腫瘤非整倍體增加與更短的PFS、OS獨立相關。但是，活檢結果顯示，同步SBRT+ipi/nivo組中，治療前腫瘤非整倍體增加與治療中活檢的腫瘤細胞占比降低顯著相關（Spearman’s相關系數=-0.80，p=0.017），非整倍體評分越高，腫瘤細胞占比降低越多。而序貫組單純SBRT治療后腫瘤細胞占比下降不明顯，且與治療前非整倍體評分無相關性（p=0.53）。

　　于是，研究團隊決定詳細探究治療前非整倍體評分與序貫或同步放療+ICB的療效關系。在所有患者的治療前腫瘤活檢樣本中，非整倍體增加與多條免疫信號通路活化負相關，與間質細胞評分、免疫細胞評分也負相關，并且在PD-L1低表達患者中非整倍體評分更高。

　　研究團隊以非整倍體評分中位值（0.54）把所有患者分為高、低非整倍體評分患者。高非整倍體評分患者中，同步組比序貫組具有明顯的PFS和OS生存優勢，12個月OS率100% vs 17%，log-rank p=0.025。而在低非整倍體評分患者中，兩組PFS和OS無顯著差異。同時，高非整倍體評分患者中，同步組比序貫組具有更低的非照射病灶進展風險，也就是說，可能存在更強的遠隔效應。

　　至此，Sean P. Pitroda教授的研究團隊終于初步回答了是否需要以及如何聯合放療和免疫治療的問題。對于腫瘤非整倍體增加的患者，同步放療聯合ICB療效優于序貫放療聯合ICB，而且這類患者具有很多免疫治療預后不良的基線特征，同步放療聯合ICB可以使這類患臨床獲益最大化。研究團隊應用另外兩個獨立隊列驗證了該結論。

　　總的來說，這項研究首次發現，腫瘤非整倍體增加的患者可從同步放療聯合ICB中額外獲益，并系統對比了單純放療和同步放療聯合免疫治療分別的腫瘤免疫遺傳全景改變。但是，較小的樣本量一定程度上減弱了該研究的統計學效能。盡管如此，這項研究的發現可為制定個體化的NSCLC患者放療和ICB聯合方案提供指導框架，并有望推廣至其他腫瘤。

　　研究觀察到同步放療免疫聯合治療可同時增強照射病灶內和非照射病灶內抗腫瘤免疫反應，令人意外的是，單獨放療會減少腫瘤內細胞毒性T細胞和適應性抗腫瘤免疫反應。期待更多來自患者的臨床數據和生物學證據，以便優化放療和ICB的聯合治療方案，包括放療的放射劑量、分割方式、時機、靶器官的選擇、ICB的種類和劑量等。