《Lancet》：HCV感染——特殊人群的抗病毒治療

　　近日，lancet 發表了一篇名為《丙型肝炎》的綜述，本文將介紹該綜述對特殊HCV感染人群的治療意見。具體內容如下：

　　HCV/HBV合并感染

　　HCV通常是HCV/HBV共感染者肝病進展的主要因素。在這些患者中，HBV DNA濃度通常較低，但HBV可在清除HCV期間或之后重新激活。

　　一項對HCV/HBV合并感染者的meta分析研究顯示，HBsAg陽性共感染者的HBV再激活發生率為24%（95% CI：19%-30%），而對于獲得HBV感染臨床治愈的共感染者，其HBV再激活率僅為為1.4%（0.8%-2.4%）。

　　因此，在給予DAA治療之前，建議進行HBsAg、抗-HBc、抗-HBs檢測。若HBsAg呈陽性，建議同時進行HBV核苷（酸）類似物（NAs）治療以預防HBV再激活。DAA治療結束后應繼續NAs治療12周，后可考慮停止NAs治療并定期監測。

　　抗-HBc陽性的HBsAg陰性患者應密切監測血清ALT水平。若如ALT異常升高，應進一步檢測HBsAg，如轉陽應開始NAs治療。

　　HCV/HIV合并感染

　　HCV/HIV共感染增加了疾病進展的風險，使患者罹患肝癌的幾率增大。95%以上的HCV/HIV共感染者可在接受DAAs治療8-12周后獲得SVR。但有些抗HIV藥物不推薦與DAAs合用或與之合用需調整劑量，或禁與DAAs藥物合，在給予治療之前，應評估DAAs和抗逆轉錄病毒治療之間潛在的藥物間相互作用。

　　合并慢性腎病

　　對于輕至中度患者的腎功能損傷[腎小球濾過率（估算）≥30 mL/min 1.73 m2]患者，無需調整DAA劑量。

　　不過，當患者的腎小球濾過率（估算）＜30 mL/min 1.73 m2時，或對于終末期腎病患者，最好使用格卡瑞韋/哌侖他韋（lecaprevir/pibrentasvir）治療8-12周（基因型1-6），或使用格拉瑞韋／艾爾巴韋（grazoprevir/elbasvir）治療12周（基因型1、4型）。

　　由于索磷布韋（sofosbuvir）的主要代謝產物——GS-331007會在腎臟損害期間積累，其雖然還未被最終證明會使腎功能惡化，但并沒有被批準用于4或5期慢性腎病患者。

　　應對等待腎移植的患者采用合適的DAA方案，治療時間取決于肝臟疾病的分期和腎臟供者是否為HCV陽性。

　　兒童患者

　　肝硬化和肝細胞癌在兒童中并不常見；然而，地中海貧血相關的鐵超載、HIV合并感染和肥胖等因素可促進肝纖維化進展。DAA治療已被證明對12-17歲體重超過35公斤的青少年安全有效。研究數據支持12周的索磷布韋/雷迪帕韋（sofosbuvir/ledipasvir）用于基因1、4、5、6型感染的青少年，索磷布韋+利巴韋林用于基因2型（12周）或基因3型（24周）感染的青少年。

　　美國食品和藥物管理局（FDA）已經批準格卡瑞韋/哌侖他韋（glecaprevir/pibrentasvir）用于治療基因1-6型感染伴或不伴代償期肝硬化青少年。治療持續時間取決于患者的治療史、HCV基因型和患者是否有肝硬化。

　　FDA已批準對3歲及以上的基因1、4、5、6型感染兒童使用索磷布韋/雷迪帕韋。

　　失代償期肝硬化和肝移植

　　對于接受肝移植時檢測到HCV RNA的患者，會發生HCV再感染。若不治療肝移植后的HCV再發性感染，受體有進展為纖維化淤膽性肝炎或肝移植物衰竭的風險。在過去十年里，用于治療終末期丙肝疾病的肝移植病例減少了30%以上。HCV陽性的肝移植受者與非HCV感染受者的3年移植物存活率相似。對于等待肝移植的患者，DAA治療的時機仍然存在爭議。由于有肝失代償的風險，應避免基于蛋白酶抑制劑的治療方案。

　　實現SVR可以改善患者的終末期肝病模型（MELD）評分，間接降低肝移植的需求。然而，若MELD評分改善后肝病相關生活質量并未得到改善的話，可能仍需要肝移植。目前的共識是，經DAA治療后，MELD評分＜20且無臨床顯著腹水和/或腦病的患者，比MELD評分＞20者更有可能從肝移植候選名單中被移除。在確保等待超過6個月的肝移植候選者接受了肝移植的前提下，可優先考慮對MELD評分在18-20分及以上的失代償期肝硬化患者行肝移植和移植后的DAA治療。

　　其他器官移植

　　移植后的DAA治療是安全有效的。與未接受器官移植的患者相比，接受器官移植患者的SVR12率并無顯著差異。器官移植后的DAA治療應在患者病情穩定后開始。含蛋白酶抑制劑DAAs與免疫抑制劑（如鈣調神經磷酸酶抑制劑、mTOR抑制劑）之間存在藥物間相互作用，而NS5A抑制劑與依維莫司之間存在潛在的藥物間相互作用。

　　研究顯示，使用索磷布韋/維帕他韋治療12周后，96%的感染HCV基因型1-4型的肝移植受者獲得了SVR12。經過12周的格卡瑞韋/哌侖他韋治療后，98%的感染HCV基因型1-6型肝/腎移植受者獲得了SVR12。對HCV基因1/4型感染的腎移植受者進行12/24周的索磷布韋/雷迪帕韋治療后，SVR12率達到100%。