心電圖知識：心房顫動

一、背景知識

心房顫動(atrialfibrillationAf)簡稱房顫，是一種常見的心律失常。心房顫動發生率隨增齡而升高。40～50歲小于0.5％，80歲人群高達5％～15％。近70％心房顫動患者年齡在65～85歲。心房顫動患病男女相近。流行病學資料表明，60歲后男性患病率明顯升高，根據近年來心房顫動患病率增長趨勢，未來心房顫動患病率還將持續增長據統計，我國心房顫動的患病率為0．77％，發生率隨年齡而增加。房顫可見于正常人，如房顫發生在無心臟病變的中青年(年齡小于60歲)，稱孤立性房顫。更多的房顫發生在有器質性心臟病變的老年人，如冠心病、瓣膜性心臟病、高血壓等。有學者指出，P波時限延長（≥110ms），P波離散度加大（≥40ms），可用于區分房顫的高危人群，是預測房顫發生的有效指標。

二、發生機制

房顫的發生是由于心房內的多個小折返環引起，這些折返環可分為兩類：核心折返環和隨機折返環。在房顫中沒有發現有自律灶。

三、心電圖表現：

1．P波消失，代之以形態、間距及振幅均絕對不規則的心房顫動波(f波)，頻率350—600bpm。2．心室率極不規則，QRS間距絕對不等。心室率大于100bpm者稱為快室率心房顫動。

3．QRS波群形態通常正常，當出現室內差異性傳導或原先有束支傳導阻滯時，QRS波群可增寬、形態異常。

四、分類

2010年歐洲心血管協會(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)指南推出新分類法：

1、首診心房顫動第一次確診心房顫動。與心房顫動持續時間及相關癥狀無關。

2、陣發性心房顫動能在7日內自行轉復為賽性心律者。一般持續時問<48小時。

3、持續性心房顫動指持續7日以上．需藥物或電復律才能轉復為竇性心律。

4、長期持續性心房顫動心房顫動持續時間≥1年，并決定進行節律轉復治療的心房顫動。

五、鑒別診斷

心房顫動伴室性早搏與心房顫動伴室內差異性傳導的鑒別

患者女性，74歲，以心悸不適三天前來就診。

心電圖診斷：心房顫動伴室內差異性傳導，室性早搏，ST-T改變，請結合臨床；

房顫伴二度房室阻滯

心電圖表現：

1、長達1.5s的長間期出現三次以上；

2、出現交界性或室性逸搏三次以上；

3、下傳的RR長間期之間的f波數目在10個以上（房室比例＞10：1）；

張磊、劉曉健認為動態心電圖中心房顫動合并睡眠相關的長RR間期及逸搏心律不一定能診斷心房顫動伴二度房室阻滯，而出現已下情況時需要提示心房顫動伴二度房室阻滯：

⑴、RR間期＞2.0s明顯增多（＞25次/24h），并出現RR間期＞2.7s，且與睡眠休息無關；

⑵、逸搏心律明顯增多，并出現＜35bpm的逸搏心律，且與睡眠休息無關；

⑶、出現長RR間期及逸搏心律時伴頭暈、黑矇甚至暈厥現象，或伴有器質性心臟病的患者；

患者男性，75歲，此為動態心電圖截圖。

心電圖診斷：心房顫動伴長RR間期達2.936s

患者女性，85歲,以乏力、雙下肢水腫一周前來就診。

心電圖診斷：心房顫動，三度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律，ST-T改變；

六、臨床意義：

心房顫動的患者，多發生于器質性心內外疾病，粉絲性心臟病、冠心病、高血壓心臟病是房顫最常見的病因，其他還可見于心肌病和心肌炎、先天性心臟病、心包炎、心臟手術、感染性心內膜炎、甲狀腺功能亢進以及慢性肺源性心臟病等。急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學紊亂、藥物和酒精中毒、電解質紊亂時亦可出現房顫。老年房顫患者中部分是心動過緩．心動過速綜合征的心動過速期的表現。對于在治療陣發性心房顫動過程中，如果患者出現有頭暈癥狀，首先要考慮到合并病態竇房結綜合征的可能及應用藥物所導致的影響。對伴有器質性心臟病的心房顫動患者，在使用IC類抗心律失常藥物時，要警惕發生呈正弦波形的單形性室性心動過速，出現這種情況時，要考慮停藥或減量。治療上除積極查找原發病和誘發因素外，還要作出相應的對癥處理。近年來，導管消融治愈陣發性心房顫動已被廣泛應用。研究顯示引起心房顫動的異常電活動通常起源于一個或多個肺靜脈與左心房的交界處。在肺靜脈前庭周同釋放射頻能量以將肺靜脈與左心房電學隔離。對于陣發性心房顫動癥狀明顯且對其他治療反應不佳的患者應謹慎推薦該治療手段。當左心房明顯擴大、存在結構性心臟病或心力衰竭時，手術成功率較低。持續性心房顫動的消融更加困難。除了需要電隔離所有4條肺靜脈，還需對左心房線性消融以形成心房內電傳導的解剖屏障。對于房顫患者的治療，主要有3個目標：心室率的控制、轉復和維持竇性心律及栓塞的預防。心室率控制對那些持續性房顫的高血壓或心臟疾病的老年患者量個合理的選擇，對年輕人，尤其是那些伴陣發性孤立性房顫的患者，轉復和維持竇性心律是一個比較好的初次治療方案。

參考文獻：

1、陳可冀等主編；何琪楊等副主編,中華老年醫學，江蘇鳳凰科學技術出版社,2016.05,

2、（英）班尼特（BennettD.H.）編著；李廣平，劉彤譯,Bennett心律失常臨床解讀和治療實用指南第8版,天津科技翻譯出版有限公司,2014.06