美國血液學會：5項應停止或限制的血液學診療手段

　　美國血液學會(ASH)公布的一張清單稱， 5項血液學檢測(或操作)應該停止或限制使用。協會稱：這5項檢測不但價格昂貴、療效不好，而且過度使用或使用不當會對人體造成損害。

　　這份完整的清單于12月4日在美國血液學雜志《Blood》的網站上公布。這是由美國內科醫學基金委員會率先發起的，《Choosing Wisely》活動的一部分，旨在減少浪費。

　　迄今為止，該活動已經進行了幾年，在美國，很多權威的專業醫療社團已經列出了應該被停用的檢測清單。例如，美國臨床腫瘤學會(ASCO)繼2012年4月發布第一個列表后，于近期發布了關于應該停止5項癌癥實踐的第二個列表，美國放射腫瘤學會在9月公布了這項列表。

　　紅細胞輸注：使用最小的有效劑量

　　建議清單稱：輸血不要超過必需的紅細胞[RBC]單位數的最小值，達到減輕貧血癥狀或使病人的血紅蛋白回到安全范圍內(穩定的非心源性住院病人，7-8克/升)。

　　ASH解釋說：清單中之所以有這一條是因為，與嚴格的策略相比，寬松的輸血策略并不能改善療效，不必要的輸血一方面會產生高成本，另一方面使患者面臨沒有任何益處的潛在負面影響。

　　如果1個單位的紅細胞就足夠了，臨床醫生應避免用2個單位紅細胞，對孩子來說，使用紅細胞應有更嚴格的標準。

　　Dr. Hicks認為輸血是血液科的一個核心組成部分，這條清單也是他們想要強調的一個非常重要的原則。

　　限制使用血栓形成檢測

　　Dr. Hicks說，血栓形成檢測包括對無明顯原因發生靜脈血栓栓塞(VTE)的患者的一系列血液檢查，來觀察患者是否患有與血液凝固有關的蛋白缺失或基因異常。

　　ASH清單建議，臨床醫生不要將該檢測用于具有重大瞬時危險因素的成人VTE患者，如手術，外傷，以及長期不能活動。

　　“其中最常見的危險因素是手術，”希克斯博士評論說。如果靜脈血栓栓塞在一個剛剛動過手術的患者身上發生，那么血栓很可能被認為是手術的原因，她評論說，即使這名患者做過血栓形成檢測，也不會改變靜脈血栓栓塞將被對待的方式。

　　ASH稱，血栓形成檢測非常昂貴，并且如果患者抗凝治療的持續時間不恰當地被延長或病人被錯誤地標記為易栓(這可能會影響后續的保險性)時，將會對病人造成很大的傷害。此外，血栓形成檢測不會改變發生在具有重大瞬時危險因素的VTE患者的管理上。

　　上面這條建議需要說明的是：當靜脈血栓栓塞發生在具有重大瞬時危險因素并且同時有其他風險因素，比如妊娠，伴有激素治療，或有較強的陽性家族史的患者身上時。在這些情況下，血栓形成傾向測試的作用是復雜的，患者和醫生都建議從專家那里尋求指導。

　　停止下腔靜脈濾器用于急性靜脈血栓栓塞的術后常規應用

　　Dr. Hicks說，下腔靜脈(IVC)設備被用在一些患有急性靜脈血栓栓塞的患者身上，以防止凝塊到達肺部并引起肺栓塞，這樣的致死率約為10%。這些設備就像一把把倒掛的小雨傘，在到達肺部之前，他們坐在心臟下面的大血管上，從腿部的長靜脈斬斷并抓取凝塊。

　　ASH 指出，下腔靜脈過濾器是昂貴的，可能會對人體造成傷害，并且沒有一個強有力的證據保障。這些建議強調了一項最近關于6373例裝了預防性下腔靜脈濾器的接受減肥手術患者的報告，結果顯示術后VTE發生率沒有降低，并且死亡和/或殘疾的概率增加了(AnnSurg. 2010;252:313-318)。

　　ASH稱，下腔靜脈過濾器主要適用在有急性靜脈血栓栓塞并且對抗凝血劑有禁忌的病人身上，因為它們具有有活動性出血(例如胃腸道潰瘍)，或者它們具有抗凝血類出血的高風險。

　　較小的跡象表明，在某些情況下使用是合理的，包括即使有適當的抗凝治療仍出現肺栓塞(PE)的患者和患有大塊肺栓塞和心肺儲備不佳的患者。

　　除了建議反對使用這些設備，ASH還建議，當做出使用他們的決定時，可回收過濾器比永久性過濾器更合適，當肺栓塞的風險問題得到解決，和/或抗凝治療可以安全地復原時他們就可以被取代了。

　　2010年，美國食品和藥品管理局就有關于下腔靜脈過濾器的不良報道，并表示了當患者肺栓塞風險消退后，短期存放的可回收過濾器并不總是能被去除的擔心。

　　該建議指出，最近的報告表明只有少數(8%至34%)的“臨時”下腔靜脈過濾器能被取回。因此，臨床醫生應在下腔靜脈被放置的時候就考慮制定一個下腔靜脈能被去除的具體計劃。

　　限制血漿/ PCCs在緊急情況下使用

　　這一建議涉及使用血漿或凝血酶原復合濃縮物(PCC)，來快速扭轉維生素K拮抗劑(如華法林)的抗凝效果。

　　ASH指出，這些產品不應在緊急情況以外使用，緊急情況例如患者大出血、顱內出血或將要進行緊急手術——比如外傷或事故發生后。

　　社會評論說，這些血漿和PCCs可能會對病人造成嚴重的傷害，是昂貴的，很少用在維生素K拮抗劑的逆轉上。

　　在非緊急情況下，ASH推薦停止使用維生素K拮抗劑或減量，和/或建議小劑量的維生素K取決于國際標準化比值與臨床情況的管理。希克斯博士補充說，在大多數非緊急情況下，停藥是安全地，只是需要幾天，等待抗凝效果的消退。

　　只有在緊急情況下使用血漿和凝血酶原復合物是合適的。

　　治愈性治療后限制使用CT監測淋巴瘤

　　完整的推薦是：限制在侵襲性淋巴瘤治愈性治療后的無癥狀患者的身上使用CT掃描。這并不是說不使用CT掃描，而是建議限制使用次數。

　　Dr. Hicks說，做過治愈性治療，并且目前正在緩解期的淋巴癌患者，每3-6個月會回到腫瘤/血液科做檢查。這涉及到以前的病史，體格檢查和血液化驗，這樣的患者也可能有常規的CT掃描監測。ASH的建議是，尤其是對正處于緩解期且無癥狀表現達2年以上的患者，大多數時候常規的CT掃描是不需要的。在類似的情況下，潛在的負面影響將超過它的益處。

　　在侵襲性非霍奇金淋巴瘤的緩解期無癥狀患者身上使用CT監測，會漸漸通過一些小的累積性的風險，輻射誘發惡性腫瘤。

　　這在有良好預后的淋巴瘤的年輕人身上尤為重要，在一些患者群體，如患有高度可治愈的淋巴瘤年輕女性人群中，做10 次CT掃描后估計的癌癥死亡率的終生風險接近淋巴瘤死亡的5年累積概率。

　　ASH指出CT監測不但昂貴，而且并沒有被證明能夠提高生存率。

　　由于隨著時間的推移的復發率逐漸下降，和缺少可證明的益處，在超過2年的無癥狀患者身上，不建議使用CT掃描。

　　對淋巴瘤采用常規CT掃描質疑的研究，是最近由梅奧診所的研究人員進行，并在2013年美國臨床腫瘤學會年會上發表。

　　淋巴瘤診斷的基礎

　　淋巴瘤的診斷必須以切除活檢為基礎，臨床醫生不能依賴于細針吸取得到的組織開始治療淋巴瘤。

　　總結：

　　Dr. Hicks 說：血液學是擁有許多新的和日益昂貴的檢查和治療的專科。這些新的診斷和治療策略代表了重要進步，但如果患者過度使用或誤用，也會構成嚴重危害和耗費大量成本。清單提醒血液科采取退后一步的方式，質疑是否有某些經常使用的手段是必須的，并逐步改變他們的做法，以最大限度地提高診療的價值。