鼻咽癌是我國南部地區一種常見的惡性腫瘤，目前放療是治療鼻咽癌的首選方式。隨著放療技術的發展，以及與化療方法的聯合使用，大多數無遠處轉移的患者都能有較好的遠期生存率。鼻咽癌放療后的主要并發癥包括口腔干燥、聽力損傷、吞咽困難、牙關緊閉、放射性骨壞死等，其中放射性骨壞死已成為影響患者生存的最主要問題。1983年，Marx提出放射性骨壞死的發生、發展過程：①放療；②低氧、低細胞、低血管組織形成；③組織崩解，形成一個慢性非愈合性傷口。

放射性骨壞死的治療主要取決于組織的壞死程度，表淺和局限性病變主要選擇保守治療，包括使用抗生素、口腔沖洗、高壓氧、外科刮治術。但對于嚴重病例，手術切除和清除壞死組織仍然是唯一有效的治療方式。放療后患者由于頸部軟組織纖維化和血管質量受損，給手術切除病灶后的修復重建帶來了巨大挑戰。腓骨肌游離皮瓣是最常見的下頜骨修復重建方法，近年來也有不少學者將其用于修復下頜骨放射性骨壞死術后缺損，但是關于雙側下頜骨缺損的文獻報道卻很罕見。本文報告1例采用計算機輔助，術前進行計算機虛擬手術計劃，定制切除導板和復位導板，利用單側腓骨制備2個獨立腓骨肌皮瓣修復雙側下頜支放射性骨壞死的病例。

1.病例報告

男，63歲，2010年被診斷為鼻咽癌，隨后經過37次放療，總劑量達74Gy。2016年3月患者由于下頜疼痛難忍就診。口腔全景片顯示：雙側下頜骨角廣泛破壞（圖1）；三維CT結果顯示：雙側下頜骨頰舌側廣泛破壞，下頜骨正中聯合和顳下頜關節關節盤完整，患者頰部和頸部僵直，無瘺管。臨床診斷為MarxⅢ級，擬行計算機輔助下壞死骨切除+骨缺損修復重建術。

圖1 術前全景片顯示雙側下頜支廣泛破壞

1.1虛擬手術計劃（virtual surgical planning，VSP）

首先用CMF程序（Materialize,Leuven,比利時）將下頜骨和下肢的CT掃描資料轉化成3D虛擬的下頜骨和腓骨模型。術前CT結果顯示下頜骨正中聯合和雙側髁突結構完整。利用計算機3D虛擬技術為腓骨模型塑形，疊加于下頜骨缺損部位，以維持下頜骨外形的完整性。最后將數據導入虛擬手術軟件，用于制作下頜骨切除導板和復位導板。下頜骨切除導板用于精準切除下頜骨，復位導板用于引導腓骨瓣置于預定的位置（圖2）。運用計算機3D打印重建下頜骨立體模型，術前使用模型預彎2塊鈦板。

圖2 虛擬手術。A.在下頜骨切除導板的引導下行下頜骨切除術；B.通過腓骨復位導板將腓骨瓣置于缺損處

1.2手術過程

在腓骨肌皮瓣制取過程中，盡可能保留足夠長度的腓骨和血管蒂，在下頜骨切除導板的引導下有序切除下頜骨，用4個鈦釘將其固位（圖2）。在VSP引導下，先切除右側下頜骨，切除后在右側下頜升支和下頜骨正中聯合末端可見豐富血流，肯定了手術邊界選擇的正確性。同法確定左側下頜骨的切除邊界，然后沿腓骨中心的骨膜向下剝離腓骨，切除約3.91cm長的腓骨。在位置導板的引導下塑形成2個獨立的腓骨肌皮瓣（圖3），其過程中注意保護骨膜、腓動脈和成對的伴行靜脈。2個腓骨瓣在復位導板的引導下置于下頜骨缺損處，通過預彎的鈦板將其固定。將面動脈作為受區吻合動脈，面靜脈和頸外靜脈作為受區吻合靜脈，與供區血管吻合。

圖3 用1個腓骨制備2個腓骨肌皮瓣示意圖。A.1個腓骨瓣被分為2個單獨的腓骨肌皮瓣，2個皮瓣都有攜帶穿支血管的皮島；B.2個單獨的腓骨肌皮瓣用于重建雙側下頜骨缺損