非AIDS相關疾病增多，“協和在線查房”破解基層診療難題

肺部影像背后元兇到底是什么？腺病毒還是結核？

膦甲酸鈉是否需要使用？

入院時ART（抗反轉錄病毒治療）藥物是否停用？

重癥腺病毒感染患者抗凝藥物的使用是否必要？……

11月28日，在由中國人體健康科技促進會免疫缺陷監測與轉化專委會主辦的“HIV（人類免疫缺陷病毒）面面觀”——協和MDT（多學科診療）模式在線查房交流會上，重慶市公共衛生醫療救助中心感染科醫生在病例匯報結束后提出了團隊在診療過程中遇到的系列問題。

據介紹，本期“HIV面面觀”的查房患者是一位36歲的重慶男性，主訴癥狀是發熱、咳嗽、氣促3個月，加重超過10天，病例匯報時患者經多輪診治病情已經穩定，但其背后病因仍不清楚，具體診療過程中主診醫生也存在一些疑惑。于是，他們把問題拋給了由北京協和醫院感染內科、血液內科、放射科、檢驗科、呼吸與危重癥醫學科和藥劑科專家組成的MDT團隊。

這場交流會持續了近2個小時。北京協和醫院MDT團隊不僅對這些問題逐一回應，而且在診斷精準化、治療規范化以及相關禁忌方面作出了全方位的分析解答。整個過程在北京協和醫院感染內科教授呂瑋的主持下順暢進行，在線直播觀看流量達6800多人次。

這是艾滋病（AIDS）學術圈一個眾人熟知的品牌直播項目——“HIV面面觀”-協和醫生疑難病例在線查房。在呂瑋策劃、尋找病例、組織會診以及全程會議主持下，該項目自2019年10月開辦第一期，目前共舉辦了17期。5年來協和MDT團隊在線查房的形式幫助基層醫院解決了諸多棘手臨床問題，也將規范艾滋病診療的臨床思維傳遞給了廣大基層醫生。

協和HIV感染疑難病遠程會診。（受訪者供圖）

艾滋病臨床需求轉變呼吁多學科合作

“隨著ART有效性和可及性的提升，當前AIDS已成為一種慢性傳染病，HIV感染者基本都能實現長期存活。但是，他們也可能面臨非AIDS相關疾病的患病風險。”呂瑋表示，非AIDS相關疾病是基于1993年美國疾病控制和預防中心對AIDS的定義，不符合AIDS定義的臨床事件。這類疾病包括涉及不同器官系統的多種疾病，如心血管疾病、肝臟和腎臟疾病、非AIDS定義的惡性腫瘤、糖尿病、神經精神疾病和骨相關異常等。

“盡管ART能有效控制病毒，但眾多成人HIV感染者仍出現了持續炎癥和免疫功能障礙。”呂瑋解釋，炎癥產生的根本原因涉及多種發病機制，包括持續的HIV產生、高水平的其他共病原體、免疫調節的不可逆損傷和微生物產物穿過受損黏膜表面等。這種炎性環境可通過幾種潛在途徑引起終末器官的損傷。

一項涉及22969例接受ART的成人HIV感染者、旨在分析接受臨床護理的HIV感染者中與年齡相關疾病的發生趨勢的隊列研究發現，合并≥2種多發病的年患病率從2000年的8.2%增加到2009年的22.4%。而另一項調查1999—2011年HIV感染者全因死亡率以及死亡原因隨時間的變化趨勢的研究顯示，因AIDS死亡的比例從1999—2000年的34%降至2009—2011年的22%，同期死于非AIDS相關癌癥的比例從9%增至23%。

“這些數據表明，HIV感染者的臨床需求已經從延長生存時間轉變為提高生存質量。”呂瑋說，當前AIDS相關疾病發病率已經降低，取而代之的是老齡化及非AIDS相關合并癥增加，因此單科診療模式已無法適應后ART時代的臨床需求，HIV感染多合并癥的管理亟須向多學科合作的方向邁進。

于是，2019年呂瑋萌生了創辦“HIV面面觀”的想法，并得到了北京協和醫院感染內科主任李太生的鼎力支持。“HIV感染者大多在傳染病醫院，相對綜合性醫院，他們的多學科力量較為薄弱，而協和剛好在這方面有優勢，所以我們就決定開設HIV感染疑難病會診，幫助基層醫院或兄弟醫院解決一些棘手或不確定的問題。”呂瑋說。

線上直播擴大受益人群

呂瑋介紹，“HIV面面觀”剛開始是以線上線下相結合的非公開會議形式進行的，每期會診兩個病例。她還記得2019月11月6日的“HIV面面觀”會診的是來自廣西南寧市第四人民醫院和云南省傳染病醫院的兩位患者，協和MDT團隊齊聚醫院門診樓內科門診示教室，與地方醫院的醫生遠程共同探討患者的診療方案。

“后來，我們覺得這種一對一的形式雖然解決了個別病人的問題，但卻不能讓更多的患者和醫生受益，所以2020年起，我們開始做線上公開直播，所有AIDS領域的同道和對此感興趣的朋友都可掃碼觀看會診全程。”呂瑋說。

如今，“HIV面面觀”在業內已成為一張閃亮的“名片”，呂瑋的心中也充滿了感激。“尋找合適的病例并不容易，我希望選一些相對復雜的、至少需要三四個科室的醫生共同參與的病例，這樣也能給看直播的同道多提供一些診療指導。”

呂瑋介紹，目前協和MDT團隊覆蓋25個專科、50名副高級以上醫生。根據不同患者的情況，“HIV面面觀”會組建相應的“個性化”多學科團隊。“他們真的是召之即來、不求回報，一聽說是幫助患者、幫助基層醫生解決問題，大家都很愿意。”

回憶起最初做“HIV面面觀”的心情時，呂瑋坦言是忐忑的。“說實話我沒有太大的把握，線上查房是一個很大的挑戰，尤其是病人情況本身就復雜，我們醫生又沒辦法在床旁。”但她也說，事實證明，協和MDT團隊不僅敢于迎接挑戰，而且通過充分的準備工作，在會診中提出了許多建設性意見。

構建國內頂尖的HIV感染MDT平臺

呂瑋介紹，“HIV面面觀”通過為HIV感染者提供個性化、多維度、全病程管理的“一站式”診療服務，旨在構建國內頂尖的HIV感染MDT平臺與模式，形成“檢+診+治+隨”的完善流程，從而“看別人看不了的病”。同時，項目致力于助力全國MDT培訓工作，指導基層醫療實踐，建立適用于HIV感染不同專科的管理共識和規范。

隨著“HIV面面觀”一期期進行，呂瑋越來越能從這件事中收獲滿足感。去柳州出差時，素不相識的基層醫生會對她說：“您做的‘HIV面面觀’我每期都看，還做筆記，每次都很有收獲。”相識已久的同道會給她發信息說：“太精彩了，協和的老師們臨床功底非常扎實，幫我們解決了很多平時解決不了的疑難問題。”就連科室里已經退休的老教授也頗為關注，還時不時提出見解，并稱贊病例總結得非常到位。

每每看到這些反饋，呂瑋心中都充滿了感動。“對于‘艾滋圈’來說，我堅信‘HIV面面觀’是一件有意義、有價值的事情。也許我個人的光亮很微弱，但有越來越多人加入的AIDS-MDT遠程會診聯盟可以像太陽一樣，溫暖更多人，療愈更多人。”

創辦5年的“HIV面面觀”還很年輕，對于未來，呂瑋還有許多的規劃。她透露2025年“HIV面面觀”將改版，邀請有需要的基層醫院加入AIDS-MDT遠程會診聯盟（截至發稿已有70余家醫院報名）， 既讓更多患者享受協和服務，也為促進全國HIV感染診療的同質化和規范化，基層醫院醫生建立一個遇到多學科難題時“有醫生可咨詢、有專家可依靠”的強大學術支撐平臺。

一如呂瑋每期的結束語“感謝支持，江湖再見”，“HIV面面觀”-協和多學科查房模式還會繼續為AIDS患者和醫生貢獻學術力量。