JAMA子刊：這種方法能將食管鱗癌的風險降低31％

　　食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，其中食管鱗狀細胞癌（ESCC）占到8成以上[1]。中國是食管癌發病大國，ESCC占到全球疾病負擔的近一半[2]。

　　ESCC患者的預后較差，總體的5年生存率僅為30.3%，但其預后與診斷時的腫瘤分期密切相關，I期患者5年生存率可達61.90%，而IV期患者為26.17%[3]。因此，早期篩查對于降低ESCC的病死率十分關鍵。

　　內鏡作為消化道腫瘤的早期篩查手段，對于ESCC的癌前病變階段，即低級別上皮內瘤變（LGIN）的早發現、早治療十分有效，中國已有多個國家公共衛生重點項目涉及內鏡對于食管癌的早期篩查[4]。然而，內鏡篩查對于中國LGIN人群的患癌風險到底有多大作用還缺乏明確研究。

　　近日，來自國家癌癥中心的陳萬青團隊在JAMA Network Open發表重要研究[5]，該團隊基于ESLCSP（食管癌、胃癌和肝癌篩查項目）進行了一項多中心前瞻性隊列研究，評估了LGIN患者的長期ESCC發病率，以及內鏡監測與ESCC發病率之間的關聯。

　　研究結果顯示，在中位隨訪接近8年的情況下，3258名LGIN患者中共發生170例ESCC，累計發病率為6.28例/1000人年，且無內鏡監測組的ESCC發病率（7.07例/1000人年）高于內鏡監測組（5.14例/1000人年）。與無監測組相比，內鏡監測組患者的ESCC發病風險降低了31%。

　　該研究為內鏡監測可降低LGIN患者ESCC風險提供了高級別證據，對內鏡篩查預防食管癌在中國的推廣有指導意義。

　　該研究所納入的受試者來自于2007年7月1日至2016年12月31日期間，通過ESLCSP項目進行內鏡篩查被診斷為LGIN的患者，分布在中國4個省份（江蘇、山東、河南、安徽）的9個地區，所有參與者均被隨訪至2021年12月31日。研究的納入標準還包括年齡處于40-69歲之間，基線資料完整以及先前無腫瘤病史。

　　共有3354人在基線內鏡檢查中被診斷為LGIN，其中96人因不符合納入標準被排除，最終有3258名LGIN患者被納入最終分析。

　　3258名LGIN患者中，男性1772例（54.39%），女性1486例（45.61%），平均年齡為58.21歲，1378人（42.30%）接受了至少1次內鏡監測，1880人（57.70%）未接受任何內鏡監測。

　　在性別、年齡、教育水平、吸煙狀況、飲酒量或體重指數方面，內鏡監測組患者與無監測組沒有顯著的組間差異，但有食管癌家族史的LGIN患者會更傾向于接受內鏡監測。

　　3258名LGIN患者的中位隨訪時間為7.96年，共計27081.26人年。在隨訪期間，研究人群中有170人被診斷出ESCC，累計發病率為6.28例/1000人年。

　　其中，無監測組患者出現113例ESCC（發病率為7.07例/1000人年），內鏡監測組患者出現57例ESCC（發病率為5.14例/1000人年）。在男性、50歲以上、受教育程度較低以及有食管癌家族史的人群中，觀察到更高的ESCC發病率。

　　緊接著，研究人員依據2010年中國農村一般人群中的ESCC發病率，計算出了本研究人群的ESCC預期發病數，并由實際發病數與預期發病數得出標準化發病率（SIR）。

　　與一般人群相比，LGIN患者患ESCC的風險顯著增加（SIR：5.00），但內鏡監測組患者的SIR（SIR：4.07）要低于非監測組患者（SIR：5.65）。

　　亞組分析顯示，與一般人群相比，內鏡監測組中女性（SIR：6.00）、受教育程度較低（SIR：4.44）以及有食管癌家族史的患者（SIR：5.33）ESCC的發病風險較高。無論性別、教育水平和食管癌家族史如何，無監測組LGIN患者患ESCC的風險均高于一般人群。

　　在26例特定腫瘤分期的ESCC中，內鏡監測組分期為早期（0/I/II期）有21例（80.77%），這一比例遠高于無監測組（28/57，49.12%）。與無監測組相比，內鏡監測組的ESCC患者接受內鏡下切除（內鏡粘膜下剝離術或內鏡粘膜切除術，即微創手術）的頻率更高。

　　此外，在內鏡監測時檢測到的56名患有嚴重異型增生或原位癌的患者中，78.57%（n=44）接受了內鏡切除治療，而接受治療的患者發生ESCC的風險顯著低于拒絕治療的患者（HR：0.12）。

　　在接受至少1次內鏡監測的患者中，ESCC的風險顯著降低（HR：0.72）。在調整基線風險因素（性別、年齡、教育水平、吸煙狀況和飲酒量）后，與無監測組相比，內鏡監測組患者發生ESCC的風險降低了31%（HR：0.69）。

　　同時，與無監測組的LGIN患者相比，在推薦時間間隔之內接受內鏡監測的患者發生ESCC的風險降低了38%（HR：0.62），而在推薦時間間隔之外接受內鏡監測的患者中沒有觀察到ESCC的風險顯著降低。

　　總的來說，在這項多中心前瞻性隊列研究中，研究人員發現了被診斷為LGIN的患者患ESCC的風險要高于一般人群，而內鏡監測可明顯降低ESCC發病率，即使在調整了多個人口統計和生活方式相關因素后，這種內鏡監測的益處仍然存在。這一結果為中國和其他國家ESCC的內鏡篩查相關指南提供了高級別證據。

　　這項結果證明了內鏡監測對于LGIN患者的重要性。首先，內鏡監測可增加ESCC在早期被檢出的比例，甚至在嚴重異型增生或原位癌階段就被發現，而得到及時處理，這對于降低ESCC的病死率至關重要。其次，LGIN患者接受內鏡監測可使患ESCC風險降低31%，而在推薦時間間隔之內接受內鏡復查能更大程度地降低患ESCC風險。

　　該研究也存在一定的局限性，如內鏡中圖像數據、腫瘤分期以及治療數據收集并不完整，無法進一步分析內鏡監測對于ESCC患者生存期及死亡率的影響，這些將是研究者今后重點研究的方向。

　　參考文獻

　　1.Arnold M, Ferlay J, van Berge Henegouwen MI, Soerjomataram I: Global burden of oesophageal and gastric cancer by histology and subsite in 2018. Gut 2020, 69(9):1564-1571.

　　2.Zeng H, Chen W, Zheng R, Zhang S, Ji JS, Zou X, Xia C, Sun K, Yang Z, Li H et al: Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries. Lancet Glob Health 2018, 6(5):e555-e567.

　　3.He Y, Liang D, Du L, Guo T, Liu Y, Sun X, Wang N, Zhang M, Wei K, Shan B et al: Clinical characteristics and survival of 5283 esophageal cancer patients: A multicenter study from eighteen hospitals across six regions in China. Cancer Commun (Lond) 2020, 40(10):531-544.

　　4.Cao M, Li H, Sun D, He S, Yu Y, Li J, Chen H, Shi J, Ren J, Li N et al: Cancer screening in China: The current status, challenges, and suggestions. Cancer Lett 2021, 506:120-127.

　　5.Li H, Wu H, Cao M, Yu Y, Zhou J, Zhang S, Tong F, Gong J, Wang H, Yang F et al: Long-term Incidence Rates of Esophageal Squamous Cell Carcinoma in Chinese Patients With Low-grade Intraepithelial Neoplasia and Association of Surveillance Endoscopy With Incidence. JAMA Netw Open 2022, 5(12):e2247415.