心血管疾病男女有別

  心血管疾病是威脅人民身體健康的重大疾病，世界衛生組織對心血管疾病做了大量數據工作，值得關注的一點是，男性病患者的病死率已呈下降趨勢，但女性冠心病發病率卻與日俱增。歐洲醫藥資料顯示，55%的歐洲女性的死因是心臟病，而男性則是43%.因此，充分認識到心血管疾病不同性別的差異性，有利于加強對女性心血管疾病的風險控制和綜合管理。

    在心血管病方面，男女之間確實存在顯著的差異。比如說，女性在絕經之前罹患冠心病的可能性僅為男性的七分之一左右，而絕經后這一差異在逐漸減小，到70歲左右兩性冠心病的患病幾率差不多相等。再比如，對于心房顫動的患者，女性要比男性更容易發生血栓栓塞（尤其是腦卒中）。

    人們經常把男女間患心血管病的差異歸結于女性激素對女性的天然保護作用，并寄希望于在絕經后補充雌激素能減少心血管病的發生，甚至給男性患者補充女性激素希望能起到二級預防的作用，但臨床研究并未得出令人滿意的結果。

    一、女性激素水平下降的潛在害處

    已有很多實驗性研究表明，生理性的女性激素通過擴張血管、改善脂代謝紊亂、減輕血管損傷反應等抑制動脈粥樣硬化的發生與發展。絕經后，性激素水平降低，會導致：（1）總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯水平的升高，高密度脂蛋白水平下降；（2）胰島素敏感性逐漸下降，糖代謝異常發生率明顯升高；（3）脂肪呈向心性分布，代謝綜合征的發生率明顯增高；（4）凝血功能與纖溶功能失平衡，導致高凝狀態，有可能使血栓栓塞事件發生率增高。

    二、人工補充性激素替代治療：利大？弊大？

    早期研究曾報道雌激素對女性心臟的保護作用，有助于降低冠心病的發生風險。但嗣后的研究結果均未能證明性激素替代治療可使女性在心血管疾病中獲益。

    HERS研究（心臟與雌/孕激素替代治療研究）是一項大規模聯合激素替代治療用于冠心病二級預防的研究。平均4年隨訪期未發現應用激素治療使心血管獲益，且在第一年心臟事件風險反有增加。“HERS隨訪研究”繼續隨訪3年也未能證實雌孕激素聯合治療減少心血管風險。

    WHI研究（女性健康倡導計劃研究）是針對絕經后女性冠心病一級預防的大規模隨機雙盲對照研究，對健康的絕經期女性分別給予雌激素單藥治療、雌孕激素聯合治療或安慰劑治療，因各治療組心血管風險均高于安慰劑組而于隨訪5.6年時提前終止研究。其中，雌孕激素聯合治療組的乳腺癌、冠心病、腦卒中及肺栓塞發生率均明顯增加，雌激素單藥治療組腦卒中發生率明顯增加。對WHI研究進行亞組分析發現，雌激素對于相對年輕且絕經時間短的女性（50-59歲）存在心血管保護作用，隨雌激素使用時間的延長，治療益處逐漸減弱至消失。提示性激素替代治療的獲益必須在絕經早期即開始應用，在絕經晚期動脈粥樣硬化已經形成后激素替代治療的獲益較小，且可能增加其他疾病的發生風險。也有學者認為WHI研究采用的是結合雌激素，而雌二醇更接近女性生理激素，但目前尚缺乏研究證實。因此，目前的研究尚不支持性激素替代治療對絕經期女性心血管疾病可獲益。

    三、目前指南對性激素替代預防心血管病的建議

    2011年美國心臟病協會指南及2011年中國女性心血管疾病防止專家共識均不推薦性激素治療及選擇性雌激素受體調節劑作為心血管疾病的一級或二級預防（III級推薦，證據級別A）。2012年 北美更年期學會關于女性激素治療建議中指出，如因絕經期潮熱、盜汗等癥狀嚴重需應用雌激素替代治療，建議應用小劑量雌二醇口服或選用雌二醇貼劑經皮膚攝入 以減少心血管事件風險。絕經期女性心血管疾病預防仍應以改善生活方式、控制各項危險因素為首要目標，包括均衡飲食（限鹽、限油）、戒煙限酒、增加鍛煉、心 理平衡等；對于已發生心血管疾病的女性應使用心血管病二級預防止療藥物，如阿司匹林、他汀等藥物。