規范中國EGFR血液檢測，推動肺癌精準治療

　　近年來，隨著醫學診斷技術特別是分子診斷技術的不斷提高，針對肺癌的新的驅動基因不斷被發現，基于驅動基因的新型靶向藥物不斷涌現，肺癌精準治療成為了關注的熱點。在此背景下，《非小細胞肺癌(NSCLC)血液EGFR基因突變檢測中國專家共識》于2015年12月8日在中華醫學會會刊《中華醫學雜志》上發表。該共識由筆者及專家小組精心籌備并完稿，也是中國第一個NSCLC血液EGFR基因突變檢測專家共識，旨在規范中國肺癌EGFR血檢，推動血檢在全國范圍內的廣泛應用，促進中國肺癌的精準治療。

　　《NSCLC血液EGFR基因突變檢測中國專家共識》的主要內容

　　近年來，表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)等靶向藥物已經成為晚期肺癌患者重要的治療方式之一。EGFR突變檢測是晚期肺癌患者使用EGFR-TKIs治療的先決條件。目前包括美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)、歐洲臨床腫瘤學會(ESMO)及中國肺癌EGFR基因突變檢測專家共識等指南均一致建議，肺癌患者應常規進行EGFR檢測。然而，我國的EGFR檢測在肺癌患者中的受檢率相對偏低。張力等報道，2012年我國肺癌EGFR突變受檢率約為20%~30%，明顯低于發達國家或地區的受檢率。未進行檢測最常見的原因主要在于缺乏足夠的腫瘤組織、病理組織學類型的限制(如鱗癌)和檢測周期過長。如何在我國提高EGFR等基因變異受檢率是提升我國肺癌精準診治的關鍵因素之一。

　　研究顯示大部分(非全部)晚期NSCLC患者的血液中存在循環游離DNA(cell free DNA，cfDNA)。cfDNA主要來源于凋亡或壞死的細胞，包括正常細胞和腫瘤細胞，如果來自腫瘤細胞則稱為循環腫瘤DNA(ctDNA)。

　　既往系列研究已在NSCLC患者的血漿或血清樣本的ctDNA中發現EGFR突變，初步顯示外周血ctDNA EGFR突變檢測及對EGFR-TKIs療效預測的可行性。IPASS研究通過擴增阻滯突變系統（ARMS）法檢測日本亞組人群血清游離DNA的EGFR突變狀況與臨床療效的研究數據顯示，血清游離DNA EGFR突變陽性患者接受吉非替尼治療后的無進展生存期（PFS）較標準化療患者顯著更長。IFUM研究也提供了在高加索人群中基于血漿游離DNA檢測（ARMS檢測）發現的EGFR突變陽性患者接受吉非替尼治療NSCLC的療效證據，在腫瘤組織陽性（此組包括血漿陽性與陰性患者）、腫瘤組織和血漿標本均陽性及腫瘤組織陽性而血漿標本陰性三組中，其客觀緩解率分別為70%、76.9%和59.5%。而230例中國晚期NSCLC組織與血漿游離DNA配對分析等研究同樣顯示，血液標本EGFR突變對于預測靶向藥物治療的臨床獲益與組織突變者高度一致。

　　與腫瘤組織相比，ctDNA中EGFR突變檢測具有顯著的特異度(IPASS、IFUM和IGNITE研究中的特異度分別為100%、99.8%和97.2%)，但敏感度相對較低(分別為43.1%、65.7%和49.6%)；這可能與腫瘤分期、血液標本的處理、EGFR檢測方法差異等相關。

　　歐洲藥物管理局(EMA)和中國食品藥品監督管理總局(CFDA)于2014年9月和2015年2月先后批準對吉非替尼說明書進行更新，在推薦所有NSCLC患者均應接受腫瘤組織EGFR突變檢測的基礎上，補充了如果腫瘤標本不可評估，則可使用從血液(血漿)標本中獲得的ctDNA進行評估，盡可能明確最可能從吉非替尼治療中受益的NSCLC患者。

　　血液EGFR基因突變檢測的標本采集及處理

　　全血中血漿和血清均能分離出ctDNA，但通過和相匹配的血清樣本比較后發現，血漿中ctDNA有更高的檢出率。

　　為了采集到最佳血漿標本用于后續提取游離DNA進行EGFR突變檢測，建議使用如下兩種方法之一采集10ml全血并進一步分離血漿。

　　1、使用含有游離DNA保護劑及防細胞裂解保護劑的專用常溫采血管采集全血，采集后后輕搖混勻，常溫(6~30℃)放置不超過5~7d；以足夠的離心力將全血充分離心兩次，分離出不含細胞成分的血漿，放置于－70℃凍存直至DNA抽提，或直接進入DNA抽提步驟。

　　2、用常規EDTA抗凝管(嚴禁使用肝素抗凝管)采集全血后，兩小時內以足夠的離心力將全血充分低溫離心兩次，分離出不含細胞成分的血漿，放置于－70℃凍存直至DNA抽提，或直接進入DNA抽提步驟。考慮到臨床實踐的方便性，建議盡量采用第一種方案采集10ml全血。此外應注意，血漿分離過程中應注意避免吸入白細胞。

　　血液EGFR基因突變檢測的外周血游離DNA提取

　　因ctDNA含量低，為了提高EGFR突變的檢出率，在臨床允許的情況下可增加血漿用量，建議使用10ml全血分離出的血漿(4~5ml)。

　　目前，外周血游離DNA的提取有很多種方法，建議采用國家藥監部門批準的、大容量血漿游離DNA分離試劑盒來提取游離DNA。

　　血液EGFR基因突變檢測的方法

　　為了使發生假陰性結果的幾率最小化，推薦高敏感度的檢測方法應用于ctDNA樣本的EGFR突變檢測。目前，檢測基因突變最常用的方法是ARMS法，歐盟批準用于指導吉非替尼治療的血液檢測的方法也是ARMS檢測法。檢測必須在具有資質的檢測中心進行。檢測方法必須進行嚴格的驗證及質控。檢測試劑須使用經歐盟批準的檢測試劑盒。本共識專家組也推薦EGFR檢測應在具有資質的檢測中心進行，檢測方法必須進行嚴格的驗證及質控，檢測試劑須使用經CFDA批準的檢測試劑盒。

　　血液EGFR基因突變檢測的報告及周期

　　檢測報告應包括檢測結果(包括明確的病理診斷及專業的書寫)及對結果的詮釋，且能夠被腫瘤科醫師或其他非病理專業的醫師理解。所有專業化EGFR分子檢測實驗室，通過建立高效率的分子檢測平臺，對流程進行優化，從接收標本到發出報告，建議不超過3～5個工作日，從而及時滿足臨床的需求。

　　小結：

　　隨著檢測技術的發展，在保證現有檢測特異性和預測準確性的基礎上，不斷提高血液EGFR檢測的靈敏度，將有助于整體上提高我國肺癌患者的EGFR基因受檢率，從而使更多的患者接受精準的靶向治療。